Trapková,L.,Chvála,V.: Anorexie, bulimie a moc
(Předneseno na 3.mezinárodní a mezioborové konferenci o poruchách příjmu potravy, Praha 23.-24.3.2001)
Když jsme se v roce 1994 seznamovali s externalizací, technikou narrativní rodinné terapie, věděli jsme, že se autoři White a Epston opírají podstatným způsobem o myšlenky francouzského historika a filosofa Michela Foucaulta.[1] Externalizaci jsme se naučili od dánského rodinného terapeuta Torbena Marnera a dál ji po svém modifikovali a přetvářeli k obrazu svému, jak jsme pokládali za užitečné pro naši praxi. Oproti autorům ji používáme s úspěchem nejen u dětí, ale i u dospělých a pro široké spektrum příznaků psychických i psychosomatických. [2] Poruchy příjmu potravy patří mezi klasické symptomy, které je možné v jazyce personifikovat a pak z mentálního organismu rodiny ve spolupráci s pacientem vyloučit jako cizí těleso. V červnu minulého roku jsme mohli svou zkušenost konfrontovat přímo s Epstonem na světové konferenci o rodinné terapii v Oslu.
Teprve nedávno jsme si však dali tu práci, abychom se podívali na jeden z původních zdrojů techniky, na dílo Michela Foucaulta.[3] U nás vyšly v překladu zatím čtyři jeho knihy: Psychologie a dušení nemoc, Dějiny šílenství, Dohlížet a trestat a nedokončené Dějiny sexuality.[4] [5] [6]
V našich předchozích pracích jsme popsali vývojový koncept o PPP jako jednom z charakteristických projevů stagnace separačního procesu v anorektické či bulimické fázi rodinného systému, v roce 1998 jsme jej publikovali v Čs.psychiatrii. [7] Koncept se nám stále osvědčuje a dál jej rozvíjíme. Nemůžeme však přehlédnout, že existuje určité procento případů, kde s představou separačního pohybu v celém rodinném systému nevystačíme. Čím je tato skupina pacientek charakteristická?
Bývají starší než v obvyklém věku adolescence, mohou být vdané a mít děti, poměrně často zaslouží označkování „pithiatickými rysy“. Svádělo by nás to dokonce vysvětlovat u některých z nich poruchu příjmu potravy právě manipulativními tendencemi hystriónské osobnosti. Co však je nejnápadnější, že tyto dívky či ženy ovládají své okolí, a toto okolí ovládá zase je, velmi subtilní hrou o moc. To by asi nikoho, kdo pracuje s poruchami příjmu potravy, nepřekvapilo, o moc se při separaci a speciálně u dívek s poruchami příjmu potravy, hraje vždy, ale v téhle skupině ji odmítají odložit i přesto, že se vztahy v rodině vlivem terapie příznivě proměnily ve prospěch prosazení legitimních vývojových potřeb a úzdravy. Zatímco v jiných rodinách, kde se dospívajícímu dostane autentické pozornosti matky a posléze i otce a může se díky tomu vyvázat ze závislosti na formální moci rodičů, tento druh špatně léčitelných pacientek se hry o moc drží a nehodlají ji pustit díky slasti z hry samé.
Všichni si můžeme vzpomenout na dětskou hru „na policajty a zloděje“, s jakou vášní jsme ji donekonečna hrávali, lhostejno na které straně. Milovali jsme i opakované střídání, chvíli honit zloděje a pak zas co nejrafinovaněji unikat a skrývat se. Řeklo by se, že drama léčby zaujme některé pacienty víc než možnost vyléčení. Na rozdíl od mladších a naivnějších vrstevnic, tyhle postupně vypracují velmi subtilní formy skrývání a udržování tajemství nikoli především o jídelním chování, ale právě o způsobu, jakým svádějí a dokáží nastražovat léčky pro vytváření a pěstování vztahů čistě na principu mocenského zápasu, kdo z koho. A rodič či lékař se nechává do hry bezděčně vtáhnout tu jako kontrolující „policajt“, který vyžaduje doznání, tu jako unikající oběť kontrolujícího chování své dcery nebo pacientky. Hra nemá konce, protože samo svádění je zde smyslem, ono naplňuje život a de facto před skutečným životem chrání.[8]
V tomto smyslu se nám rozsvítilo v momentě, kdy jsme se ponořili do četby Foucaulta. Pochopili jsme, že naše zkušenost s tímto typem pacientek zapadá do mnohem širšího rámce v evropské společnosti v průběhu posledních třech století. Foucault studoval sexualitu z hlediska moci v západní společnosti, zejména se zabýval tzv. „represivní hypotézou“, která leží podle Foucaulta v podtextu všech diskurzů o sexu. Zpochybnil myšlenku o tom, že byl sex společností tabuizován, skrýván a zakazován, zpochybnil i ty, kteří se ujali jeho odtajnění, odkrytí a věnují mnoho úsilí tomu, abychom dosáhli pravdivého poznání o lidské sexualitě a nasazují k tomu všechny nástroje moderního vědy. Foucault přistihuje západní „scientia sexualis“ při výše zmíněné dětské hře na policajty a zloděje. Čím více diskurzů o sexu na půdě výchovy, školství, zdravotnictví, vězeňství, tím skrytější formy strategie moci se konstituovaly u těch, kteří všudypřítomné kontrole sexuality unikali. U dětí, psychiatrických pacientů, vězňů. Foucault ukazuje, jak se sama kontrolující moc podílí na vzniku slasti unikajícího. Soudí, že neobyčejné množství perverzí nalézaných, popsaných a katalogizovaných v evropské kultuře je výsledkem souhry moci a slasti v diskurzu sexuality.
Zatímco východní kultura pěstovala tzv. „ars erotica“, při které je dospělý jedinec do umění sexu zasvěcován prostřednictvím základního vztahu k učiteli jako držiteli tajemství a jeho předávání se děje iniciací na žákově cestě, v západní „scientia sexualis“ jde o mocenské vynucování doznání a toto doznávání je pokládáno za rituál, během kterého se dobíráme skutečné pravdy. Foucault ukazuje tento rituál jako základní postup pozitivistické vědy ve všech oblastech „vůle k vědění“, sexualitu nevyjímaje.
Obáváme se, že stejně jako v diskurzu sexuality dochází vlivem moci k zmnožení perverzí unikajícího a skrývajícího se sexuálního pudu, moc kontrolujících rodičů a posléze i zdravotníků rozvíjí rafinované jídelní rituály unikajících dívek. Co více: V době, kdy je obsah rozvinutého diskurzu sexuality v tržní společnosti průběžně vyprazdňován, bere na sebe další a další formální podoby. Rituál sám o sobě poskytuje vzrušení a jako droga se stává náhradním smyslem nenaplněného života. Když už není vzrušující např. skrývat homosexualitu, téma transsexuality diskurz znovu rozsvítí. A až bude i to běžné, najde se další pikantní téma. Bulimie a anorexie se už staly stejně bulvárním tématem, vzrušující západní společnost. Kontrolovat a skrývat se, vynucovat doznání ve jménu slasti.
Jestliže jako terapeuti uvízneme společně s pacientem a celou rodinou v této hře bez konce, vzniká naléhavá otázka odborná a dokonce etická. Za prvé, jakým způsobem hru demaskovat a přestat ji hrát, když jsme k tomu často život ohrožujícím symptomem a vyděšenou nebo k smrti unavenou rodinou neustále vyzýváni. A za druhé, jak dlouho vydržet a hrát ji i když je nám jasné, že ji ukončit nelze.
Teprve vědomí těchto souvislostí nám umožňuje znovu ocenit techniku externalizace. U té většiny případů, které dříve nebo později naleznou zdroje slasti v autentických emočně plných vztazích a uspokojení v dospělé sexualitě, je možné externalizací proces usnadnit a urychlit, neboť jde o postup, který ruší pravidla hry na policajty a zloděje. Jakmile rodina příznak pojmenuje a přijme představu personifikované Anorexie či Bulimie jako příživníka, kterého ona, a především pacientka, krmí, aniž si to přeje, pracujeme na zvědomění toho, co komu příznak způsobuje, případně přináší. Tak demaskujeme strategii moci mezi členy rodiny na tématu o jídle. Pak zveme rodinu přímo i nepřímo k tomu, aby tuto strategii opustila ve prospěch zdravějších možností. Položíme klíčovou a zdánlivě zbytečnou otázku, kdo se vlastně chce symptomu zbavit a co by z toho měl. Cílem je postavit policajta vedle zloděje proti symptomu. [9] Dopomoci sblížení dcery s matkou, dcery s otcem. Neboť jen tehdy, jsme-li nejdřív k někomu připoutáni, můžeme se od něj oddělit. V rodinách, odkud byli během posledního století odsáti otcové a později i matky (pojem Petra Příhody), přibývá vztahů bez sdílení, dvojic, které žijí v paralelních světech. Pak není separace možná, nebo je krajně obtížná.
Technika externalizace bývá účinná tam, kde má pacientka dost silný pocit životního smyslu a žije emočně výživnými autentickými vztahy. Kde se tyto životadárné motivy ztratily, nebo vůbec nevytvořily, bude pacient s větší pravděpodobností hru udržovat pro její vzrušující dramatičnost, pro nereflektovanou slast z moci a její skutečný smysl popírat.
Literatura:
Baudrillard,J.: O svádění. Votobia, 1996
Deleuze,G.: Foucault. Herrmann a synové, Praha 1996
Epston, D., White, M.: Consulting your consultants: The documentation of alternative knowledges, poprvé publikováno v Dulwich Centre Newsletter, 1990, No 4. (Australia). První presentace na Australian Family Conference, Melbourne, 1985
Foucault,M.: Dohlížet a trestat. Dauphin, Praha 2000.
Foucault,M.: Dějiny šílenství. Nakladatelství Lidové noviny 1994
Foucault.M.: Dějiny sexuality. Nakl. Herrmann a synové, Praha 1999
Foucault,M.: Psychologie a duševní nemoc. Dauphin, Praha 2000
Chvála,V. a Trapková,L.: Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného
systému.Č.S.Psychiatrie, 94, 1998, č.5, str.252 –262
Chvála, V., Trapková, L.:Externalizace- nový nástroj psychosomatiky. Prakt. Lékar, 1995
Trapková,L., Chvála,V.: O proměně systému během léčby mentální bulimie (kasuistika). Psychoterapie V, Sborník přednášek, Triton, 1998, str.128-151
[1] Epston, D., White, M.: Consulting your consultants: The documentation of alternative knowledges, poprvé publikováno v Dulwich Centre Newsletter, 1990, No 4. (Australia). První presentace na Australian Family Conference, Melbourne, 1985
[2] Chvála, V., Trapková, L.:Externalizace- nový nástroj psychosomatiky. Prakt. Lékar, 1995
[3] Foucault.M.: Dějiny sexuality. Nakl. Herrmann a synové, Praha 1999
[4] Foucault,M.: Psychologie a duševní nemoc. Dauphin, Praha 2000
[5] Foucault,M.: Dějiny šílenství. Nakladatelství Lidové noviny 1994
[6] Foucault,M.: Dohlížet a trestat. Dauphin, Praha 2000.
[7] Chvála,V. a Trapková,L.: Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného
systému.Č.S.Psychiatrie, 94, 1998, č.5, str.252 –262
[8] Baudrillard,J.: O svádění. Votobia, 1996
[9] Trapková,L., Chvála,V.: O proměně systému během léčby mentální bulimie (kasuistika). Psychoterapie V, Sborník přednášek, Triton, 1998, str.128-151