Vyšlo: Medicína mezi jedinečným a univerzálním, Fišerová S., Beran A. (Eds.), 2012, Vyd.Pavel Mervart. ISBN 978-80-7465-052-9)

MUDr. Vladislav Chvála, PhDr. Ludmila Trapková

Jedinečný příběh versus universální teorie

Příběh každého pacienta je vždy jedinečný. Asi jako otisky prstů. Dobře si to uvědomíme, když chceme vyprávět kasuistiku a pokoušíme se změnit některá fakta tak, aby nebyl pacient k poznání. Dojde k pozoruhodnému jevu: příběh lze zjednodušovat a proměňovat jen do té míry, dokud je věrohodný. Někdy i jen malá změna vede ke ztrátě podstatného rysu příběhu, takže posluchač přestane věřit, že je to SKUTEČNÉ, že to není vymyšlené. A pokud podstatné rysy příběhu ponecháme, pacient se vždy pozná. Pracujeme ve zdravotnictví třicet let, a přestože se nám pacienti svými rysy skládají do jistých klastrů a typů, stejně je každé setkání jedinečné a něčím zcela nové. Samozřejmě však podléháme pokušení generalizovat, vytvářet teorie, protože nám při práci pomáhají (Trapková–Chvála 2004). Jsme si však vědomi toho, že pacienti se stejně uzdravují spíše takříkajíc sami podle svých možností, nikoli podle nás.  Lékař je podle tradičních představ obvykle líčen jako ten aktivní, rozumějící, kdežto pacient jako ten pasivní a přijímající. Ve skutečnosti však podstatnou změnu může udělat jen organizmus pacienta sám, a co k tomu využije z toho, co mu je z okolí nabízeno, nelze předem odhadnout. Ale kdybychom měli poctivě říci, jak to máme s teoriemi a ke které se po všech těch zkušenostech kloníme, asi bychom si přiznali, že nám sama praxe narativních terapeutů nedovolí setrvávat u jediné teorie, kterou bychom další redukcí precizovali.

A přece jako ukáznění členové vědecké komunity, za které se pokládáme, hledáme nejpřiléhavější teoretická vyjádření k našim klinickým zkušenostem. Protože se zabýváme pacienty, u kterých nelze jejich potíže a problémy popsat a vyřešit ze zdrojů jen biologických nebo jen humanitních věd, nutí nás praxe, abychom integrovali obojí. Dobře proto víme, jak obtížně lze slučovat oba typy vzdělání, dva různé jazyky. Metodologie biologických věd zkoumá SVĚT K OVĚŘENÍ, metodologie humanitních oborů SVĚT K UVĚŘENÍ. A když se někdo pokusí o syntézu obou světů, dostává se do palby z obou břehů (Vácha 2011 a, s.116).

Co nejde v akademické oblasti, lze s úspěchem aplikovat v praxi. Za zvlášť výhodné považujeme takové uspořádání, kde se setkávají v plodné spolupráci psychoterapeuticky orientovaní lékaři i kliničtí psychologové a další odborníci ve spíše horizontálně než hierarchicky organizovaném týmu. Ve Středisku komplexní terapie v Liberci se o to snažíme již přes dvacet let (Chvála 2009, s. 93–103). Východiskem pro širokou integraci různých pohledů se nám stala obecná teorie systémů Ludwiga von Bartalanffy, rozvíjená badatelem v oblasti kybernetiky a komunikace Gregory Batesonem, chilským fyziologem Humberto Maturanou, německým sociologem Nicklasem Luhmannem a dalšími, aplikovaná do praxe jako rodinná a systemická terapie (Skorunka 2010, s. 235).  Přestože „systémová teorie“ je dnes souhrnný pojem pro velmi rozdílné významy a velmi rozdílné analytické úrovně (takže často dochází ke kontroverzím při pokusu odkazovat se na systémovost), jak ukazuje Luhmann, lze zároveň pozorovat, že výzkumné pole vyznačené „obecnou systémovou teorií“ se razantně rozvíjí (Luhmann, 2006, s. 13). Zkušenosti z rodinné systemické terapie, které nás nejvíc ovlivnily, přemosťují teoretickou bariéru mezi vlivy genů a vlivy prostředí (Vaz 1978, s. 231–267). Klíčovou změnou proti dosavadním představám o živých organizmech je přijetí principu sebe-organizace a koevoluce systémů, který umožňuje integrovat všechny úrovně lidské existence, od biologické přes psychickou až po sociální (Luhmann 2006, 25–58). Nejen jednotlivce, ale také rodinu pokládáme za živý, sebe-organizující se a sebe-reflektující se systém, ve kterém dochází ke koevoluci odlišných subsystémů a tím k jejich vzájemnému propojování a přirozené integraci (Maturana 1982; Luhmann 2006,s. 48). Tyto teorie se mohou zdát být komplikované, velmi dobře však odpovídají naší klinické zkušenosti. Ovlivnily nás však také matematické modely platné pro fyziku systémů dalekých od rovnováhy (Prigogine I. 1984) nebo teorie chaosu (Glieck 1987).  

Když už musíme přijmout nějakou redukci reality jedinečného příběhu pacienta, nemohla by alespoň obsahovat více komponent než jen biologickou? Proč je tak obtížné přijmout systemické východisko, které by tak dobře umělo popsat jak biologické tak psychické a sociální aspekty člověka? Proč se tato seriózní nabídka syntézy vědeckých znalostí z různých břehů, byť na křehké půdě postmoderny, setkává s odporem odborné veřejnosti nejen u nás? Ptali jsme se tak již před deseti lety a klademe zde tuto otázku znovu: Co by se vlastně stalo, kdyby bylo toto východisko široce přijato odbornou zdravotnickou veřejností (Chvála–Trapková 2000, s.35-42)?

Organizmus a prostředí

Podstata námi preferovaného pojetí spočívá v tom, že prostředí s organismem jsou neoddělitelně koevolučně svázány. Sebeutvářející se (autopoietické) biologické systémy v každém okamžiku své existence ovlivňují své prostředí a to zpětně ovlivňuje další výběr možností organizmu. To se děje na všech úrovních od subcelulární až po sociální. Na psychosociální úrovni platí, že jsme si vzájemně prostředím, více či méně „výživným“, nebo dokonce „toxickým“. Neuvěřitelná potence živých systémů diferencovat se v jakékoli své části, geometrickou řadou množit nové a nové prvky své existence, je zdrojem druhého nezbytného principu: hierarchizace, totiž utváření organizačních struktur výběrem vhodných nastavení do soustavy vyššího řádu. Podstatné je, že takové uspořádání vzniká spontánně bez nutných vložených „inicializačních“ předpokladů (Luhmann 2006, s. 199). Není tedy třeba žádné tajemné síly, aby neživou hmotu oživila, onu kritizovanou „vis vitalis“ vitalistů. Můžeme zůstat na půdě vědy a přece se zabývat bio-psycho-sociálním celkem. Jenže dnes již klasické práce chilského fyziologa Humberto Maturany, který tuto cestu vyšlapal, jako by neexistovaly a ojedinělé publikace na toto téma v medicíně jsou málo známy a citovány  (Maturana 1982; Lieb 1992, s. 256-267).

Jako typický příklad interakčního pojetí tělesného růstu a psychosociálního vývoje, jak jim rozumíme, můžeme uvést učení se řeči. Dítě produkuje zvuky, experimentuje. Každý zvuk je vlastně jednotlivým projevem, symptomem, který si žádá pozornost. Jinak řečeno bojuje o přežití v neustále se opakujícím cirkulárním procesu, při kterém matka vybírá z množství zvuků ten, který jí je srozumitelný. Opakováním se zvuk zpevní, zesílí, z nediferencovaných zvuků povstává mateřská řeč. Zvuky se váží s významy, na významy se váží příslušné odpovědi, reakce, které zase „bojují o přežití“, tedy selektují se stále přesněji takové reakce, které jsou výhodné. Nevýhodné reakce mají tendenci se utlumovat až vymizet. Jazyk významně formuje neuronální strukturu mozku, takže se postupně utvářejí i na tělesné materiální úrovni diferencovanější struktury a rychlejší, specifičtější reakce. Tak vzniká jedinec v síti vztahů rodiny, která mu poskytuje proměnlivou matrici, dynamický proud interakčních vzorců, díky kterým se mysl formuje a zraje (Edelman 1987, s. 34–50).

Příklad:          

V rodině, kde matka byla rozhodnuta své dítě nikdy nefrustrovat ani tím, že by opravovala jeho slovní výrazy, jsme byli svědky jevu, který to ilustruje. Místo toho, aby se dítě naučilo jazyku matky a stále se v něm zdokonalovalo, naučila se matka jeho dětskému jazyku, kterému nikdo kromě nich nerozuměl. Určující v tomto procesu byl vztah mezi matkou a dítětem, tedy produkujícím a vymezujícím subsystémem, neboli kdo je komu k dispozici. To rozhodne o směru či orientaci procesu. V našem příkladě se systém matka–dítě tím, že se v něm obracely role, uzavíral a stagnoval, další vývoj byl ohrožen. Ne náhodou trpělo dítě jinak nesrozumitelným symptomem těžko řešitelným biologickou medicínou, když ještě ve čtyřech letech odmítalo kousat a muselo být živeno jen mixovanou stravou.

Neodmyslitelnou součástí člověka je proto bezprostřední psychosociální uspořádání, do kterého se rodí. Oddělit jedince od tohoto prostředí je pro pochopení růstu podobně nesmyslné, jako pominout placentu při výzkumu růstu embrya. Potíž je v tom, že intrapsychická a sociální struktura a dynamika je organizována v radikálně jiné modalitě jevů, než tělesná anatomie a fyziologie. Je organizována v podstatné míře jazykem a nemůže být zkoumána tradičními prostředky biologického výzkumu. Proto tak dlouho stála mimo zorné pole medicíny. K tomu potřebujeme právě syntetizující teorie argumentující jak biologickými, tak psychologickými a sociálními daty (Vácha 2011 b, s. 362).

K růstu a vývoji potřebuje každý z členů rodiny interakční prostor vztahů. Soustava vztahů v rodině představuje emoční pole, kterým se zabývá rodinná terapie. Souvislost emocí s fyziologií a patofyziologií je zřejmá i biologicky orientovanému lékaři. V tomto emočním poli tedy také docela srozumitelně vznikají a zanikají nemoci, jedinci prospívají nebo neprospívají, žijí nebo umírají. Těmto procesům můžeme ovšem porozumět a chápat je pouze tehdy, když se budeme nemocných ptát také na jejich vlastní život, který budeme chápat jako neopakovatelnou singularitu.

Symptomy

V takovém kontextu lze popsat vznik a udržování nemoci následovně: Organizmus každého jedince se stále pro-jevuje, jinak řečeno produkuje sám aktivně a autonomně velké množství symptomů. Některé z nich jsou pozorovatelné a měřitelné (teplota, laboratorní hodnoty, růst, váha…), jiné lze jen vnímat jako subjektivní prožitek. Existuje neustálá nabídka proměňujícího se symptomového pole. Každý, kdo si určitého symptomu povšimne (to znamená také lékař), už tím, že pozoruje a začne se jím zabývat, stává se jako pozorovatel součástí systému, ve kterém se rozhoduje, jaký význam a jakou váhu příznak má pro život buď celého organizmu, nebo někdy jen některé jeho části. Evropská medicína ovšem vybírá z celkové nabídky projevů jen některé. Rozlišuje a určuje, které jsou zdravé a které je třeba pokládat za patologické. Touto selektivní pozorností se podílíme na výběru symptomů, jejich zpevňování nebo naopak oslabování, určujeme jejich závažnost odhadem jejich pravděpodobného vývoje. Ale lze tak vůbec učinit s dostatečnou jistotou, jde-li o singularitu?

Symptomy produkované organizmem jsou více či méně „nabízeny“ okolí a „soupeří“ mezi sebou o jeho pozornost, podobně jako zvuky při hledání vhodného komunikačního prostředku při učení se jazyku. Je třeba si uvědomit jednu významnou okolnost: Většina symptomů všech živých organizmů je tvořena přirozenou oscilací parametrů (teploty, tlaku, koncentrací jednotlivých látek, nálad, vigility atd.), výraznější amplituda může být výsledkem zcela nahodilé fluktuace.

Prostor, do kterého organismus produkuje své symptomy-projevy, je bezprostřední psychosociální okolí, zpravidla rodina. Dokud na tyto projevy reagují jen její členové mezi sebou, slouží komunikaci uvnitř rodiny. Jakmile symptomy zesílí do té míry, že jsou již neúnosné a rodina si s nimi neporadí, je povolán odborník. Jde-li o symptom akutní, bývá snadné rychle pomoci a oscilace se vrátí do snesitelných mezí běžného kolísání. Vezme-li však některý ze symptomů jedince na sebe stabilizační nebo jinou funkci v rodině a zacyklí se, promění se v tzv. „chronickou“ nemoc. Vidíme, jak systém „vytvořil“ a dále zpevňuje příznak a ten zase zpětně proměňuje chování celého systému (Schliepe – Schweizer 2001, s.77–78).  Tak může vzniknout cyklus „čím hůř, tím hůř“. Úspěšná pak bývá taková léčba, která neblahý cyklus, ať už záměrně nebo bezděčně, rozrušuje a obrací jej v jeho opak „čím líp, tím líp“. Je jasné, že rodiny většinou nacházejí spontánně vlastní řešení, v našem jazyce systém produkuje autopoieticky „chyby“ tak dlouho, až některá z nich nastartuje cestu z problému ven. V určitém procentu se to však nedaří, proces stagnuje a situace se zhoršuje. Pak přichází ke slovu odborník. Je otázkou, kdy je ten pravý čas. Tam, kde není dostatek odborníků na problémy, nezbývá, než aby si rodiny častěji poradily samy. Jsou-li lékaři snadno dostupní, bývají konzultováni pokud možno co nejdříve. Z toho také vyplývá odpověď na otázku, jak je možné, že čím více je lékař v rozvinutých společnostech dostupný, tím více je nemocných. Lékař se častěji stává součástí systému rodiny, jak ví každý systemický terapeut  (Schlippe 2001, s. 21–27).

Baterie symptomů je k dispozici neustále. Ale zdá se, že se snadněji může uplatnit tehdy, kdy je na ni upřena pozornost, a má tudíž šanci na zpevňování. Je také velmi pravděpodobné, a klinicky to můžeme doložit, že v obdobích uzlových bodů v rodině a na přirozených vývojových prazích dochází ke zvýšené tvorbě symptomů, spontánně se vytváří bohatší nabídka k řešení nové situace (Minuchin 1994, s.20–27). Organizmus produkuje nejen zdatnější formy chování, ale také chování méně zdatné. Mezi oběma (zdatnějšími i méně zdatnými) oscilují nejen jednotliví členové rodiny, ale i celá rodina, jak ukazuje Breunlin ve své oscilační teorii  (Breunlin 1989, s.135-149).   

Odpověď na otázku, jak symptomy vznikají, přináší bohatý materiál klinické a experimentální fyziologie. Jak jsme již řekli, všechny tělesné soustavy mají schopnost v rámci svých vlastních regulací tvořit symptomy už proto, že veškeré parametry živého organismu oscilují kolem stálé hodnoty. Každá výchylka je potenciálním zdrojem symptomu a růstu.

Nemoc vzniká výběrem nevhodných parametrů organizmu, které se však z jiného nereflektovaného důvodu mohou jevit jako výhodné. Tento výběr je prováděn vyšší organizační strukturou, ať již na úrovni subcelulárně-celulární, celulárně-orgánové nebo orgánově-organismické, individuálně-sociální atd. Je přitom lhostejné, zda je symptom vytvářen jako materiálně tělesný, nebo je spíše virtuální, psychický nebo sociální. Pro rodinu jako celek mohou mít oba typy symptomů podobný význam. Problém je spíše v tom, že  většina medicínských oborů je vybavena výhradně na racionální řešení symptomů tělesných. Tak unikají naší pozornosti ostatní součásti celku, totiž psychické, sociální či duchovní aspekty. Pro lékaře to ostatně dobře popsal uznávaný profesor psychosomatické medicíny Thure von Uexküll v předmluvě k poslednímu vydání své respektované a opakovaně vydávané monografie Psychosomatische Medizin  (Uexküll 2003, s. V–VI).  

Klinických příkladů máme nepřeberná množství. Mladá žena narazí s partnerem na problémy v komunikaci. Věčné hádky a konflikty brání, aby se mohla emočně vyladit na pohlavní styk, který by si jinak přála. Zcela náhodou se v rámci běžných oscilací v biocenoze pochvy objeví přechodná dysmikrobie, která vede ke zvýšení výtoku a svědění vulvy, což znesnadní kohabitaci. Kdyby nebylo konfliktní situace, nepatrná změna by unikla pozornosti. V  tomto kontextu se však nahodilá fluktuace „hodí“ a poskytne náhradní a přijatelnější důvod, proč nerealizovat nechtěný sex, aniž by to vedlo k dalšímu stupňování hádky. Tělesný organizmus drobnou výchylku spontánně a obvykle bez vědomého přispění ženy rozvíjí včetně změny imunitního nastavení v oblasti pochvy. Po čase se může za „spolupráce“ odborníků při poctivé snaze o somatickou léčbu, ale bez pochopení celkového kontextu změnit v úpornou a nepochopitelnou mykózu.

V jiném případě se u dospívajícího mladíka, poslednímu z odcházejících dětí úzkostné matky, objevila bolest paty při došlápnutí. Nahodile vzniklá bolest omezující pohyb je nejen symbolem potíží se separací, vede také k šetření paty a to postupně k stále větší citlivosti bolestivého místa. Po mnoha měsících je chlapec neschopen chůze. 

V dalším případě v podobné konstelaci u matky, která vychovala tři syny, došlo před dokončením separace posledního z nich k nevelké autonehodě, po které bolí matku silně hlava. Muž, který nehodu zavinil, měl sklony k sebeobviňování, to změnilo jeho chování k ženě. Bolest ženy byla posilována jako vhodné regulans celého systému. Malé zranění se po havárii k překvapení traumatologa špatně hojí a následky jsou nečekaně velké.

Nejde o obyčejnou simulaci nebo jen prosté posilování symptomu sekundárním ziskem, jak by se mohlo zdát. Jde o podstatnější proces, ve kterém může být v konečném důsledku značně poškozena struktura těla. Pečlivý klinik v konečné fázi procesu může objevit záněty, aseptické nekrózy, výrůstky, tumory anebo celoživotní deprese, zničující panické ataky, únavový syndrom  (Tress 2004, s. 55–70).

Proč vlastně medicína odmítá systemický model nemoci?

 Lze-li takto popsat vznik, rozvoj a zánik biologického jedince v koevoluci se svým prostředím, proč nemá tento popis přednost před jinými popisy v současné medicíně? Proč je tak menšinový?

Asi bychom si měli představit, jaké by mohlo mít přijetí tohoto způsobu myšlení následky. Předpokládejme, že by nemoc byla chápána jako součást vývoje člověka v bezprostřední svázanosti s okolím. Neuvažovali bychom o tom, jakou nešťastnou náhodou se na pacienta přenesly streptokoky, když má angínu, ale co se to s ním v jeho kontextu děje. Lékař by se nedivil tomu, že pacient, jehož sociální okolí se náhle rozpadá, trpí bolestmi, a nenechal by se svádět tělesnými projevy tohoto procesu ke zbytečné operaci, anebo by operaci odložil na vhodnější dobu. Ani by, v případě, že by nenalezl odpovídající somatický nález, z tohoto pacienta nedělal šílence, který je málo odolný na rozdíl od všech ostatních pacientů (a hlavně od něho samotného). Lékař by se necítil podváděn a pacient nevyslyšen.

U řady stavů by byli možná lékaři trpělivější a v klidu by  pacienta podporovali, aby vydržel a vyčkával, až se prosadí nový kontext, aniž by se cítili povinni mu podávat nadměrná množství léků při jeho alergických projevech, zažívacích potížích, kožních onemocnění, problémech s dýcháním nebo projevech závislosti jakéhokoli druhu.

Nepovažovali bychom vůbec za divné, kdyby se po zlepšení jednoho člena rodiny projevily jiné symptomy u člena dalšího, právě proto, že bychom měli zcela samozřejmě v zorném poli rodinu celou i s jejím příběhem a vývojovým obdobím. Zlepšení jednoho může totiž přinést přechodné zhoršení jiného člena rodiny (Minuchin 1994, s. 60). Neviděli bychom jen jednotlivé postavy, nebo dokonce jen jednotlivé orgány, ale rovnou celý rodinný kmen s jeho historií. Viděli bychom symptomy růstu a košatění rodu, stejně jako příznaky stagnace vývoje či proměnlivého pulsování života jako součást jediného živelného pohybu celého sociálního pole.

            Symptomy by neměly takovou moc stát se překážkami ve vývoji rodiny a jednotlivců, protože bychom mohli pacienty vést na komplikovaných křižovatkách k náhledu a k sebeuvědomění tak, aby se nenechávali chytat do pastí začarovaného kruhu systémových sil, ve kterých jsou nemoci udržované a ve kterých se člověk stává nevolníkem okolností, které nechápe. Léčba by se stávala zápasem o autorství vlastního života. Matčinu separační úzkost z odchodu zralého dítěte z rodiny bychom neřešili odborným posudkem, podle kterého matka onemocněla jaksi náhodou, a doporučením, aby se o ni její dospívající dítě staralo. Hledali bychom spíše léčbu její úzkosti a dopomáhali k nalezení dalšího smyslu jejího života.

Dvojice stárnoucích rodičů by nemusela být chronicky svazovaná svými nemocemi, kdyby jí někdo dopomohl odkrýt přirozené souvislosti a manželé porozuměli důsledkům vyprázdněného hnízda a vyhořelého vztahu. Nebránili bychom s takovou vervou odchodu z tohoto světa tam, kde pro další život není již místo. Možná bychom byli opatrnější a nevynakládali tolik prostředků na početí dítěte za každou cenu tam, kde není dostatečný psychosociální potenciál k jeho fyziologickému přivedení na svět a pro dostatečně dlouhou péči a výchovu.  

Jaké by to však mohlo mít další důsledky? Na základě více než třicetileté zkušenosti v medicíně si dovolujeme odhadnout, že by došlo k významnému poklesu spotřeby léků. Snížila by se nejspíš i potřeba operativních zákroků a pobytů v nemocnicích. Medicína by se mohla přestrukturovat, věnovala by se vyváženěji psychosociálním aspektům stonání vedle těch biologických tím spíš, že současná technologie by umožnila komplikovaná tělesná vyšetření zjednodušit a zajistit je jen nezbytným technickým zázemím. Stalo by se samozřejmostí, že by se zvláště o pacienty s tendencí k chronifikaci staraly na psychosomatických klinikách týmy složené z lékařů a vysokoškolsky vzdělaných odborníků z humanitních oborů, klinických psychologů, psychoterapeutů a rodinných terapeutů, speciálních pedagogů, sociálních pracovníků nebo i duchovních. Nelze vyloučit, že by se značně snížila potřebnost lékařů a zdravotní péče vůbec (Komárek 2005, s.107–117).

Když domyslíme důsledky až do konce, je jasné, že pokles spotřeby léků by citelně zasáhl některé významné světové ekonomiky, které mají z farmaceutického průmyslu významný zisk. Nástroje dnešní somatické medicíny by přestaly hrát takovou roli, podstatnější by bylo systemické myšlení. Zůstali bychom experty na proces léčby a na komunikaci, ale rozhodování a řešení životních dilemat bychom ponechali pacientům. Pacient by si nemohl tolik stěžovat, že přestal být po nástupu do nemocnice svým pánem. Lékaři by se pak mohli dostat do role poradců nebo technických expertů (jako jsou již dávno rentgenologové).

Význam by ztratila patrně i podstatná část výukových center ve své dnešní podobě a dosavadní elita stojící na jediné správné doktríně by byla zpochybněna. Asi by stoupl význam školení v základní psychosomatické péči a práce se vztahem. Jak by asi dopadlo financování nákladného výzkumu genomu, kdyby se ukázalo to, na co poukazují mnozí, že totiž genová informace je stejně významným (nebo nevýznamným) faktorem vývoje jedince jako psychosociální prostředí (Komárek 2000, s 62)?

To a mnoho dalšího by se stalo. Po proběhlé změně by z rozsáhlé stavby západní medicíny těžko zůstal na kameni kámen. Je samozřejmé, že by taková snová změna medicíny nebyla možná bez změny myšlení celé populace. Mnozí pacienti by se neradi vzdávali svého „dětského“ postavení v očích paternalistického lékaře a přijímání odpovědnosti za vlastní osud, zdraví a nemoc by pro ně mohlo být bolestivější než snášení obtížných symptomů (Komárek 2005, s.118–129). Možná právě proto není možné očekávat, že by se v dohledné době mohla systemicky nahlížená a organizovaná terapie stát v západní medicíně dominantní názorovou platformou. 

Citovaná literatura

• Breunlin, D. C. (1989), Clinical implications of Oscilation Theory: Family Development and the Proces of Change, in: N. Christian – J. R. Ramsey, Family systems in Medicine (s.135–149), New York- London: Guiltfort Press.
• Edelman, G. M. (1987), Neural Darwinism: The theory for neuronal group selection, New York: Basic Books.
• Glieck, J. (1987), Chaos: Making a new Science. New York: Penguin Books.
• Chvála, V.–Trapková L. (2000), Proč se medicína brání systemické  teorii?, in: Suplementum Prakt.lékaře 1, s. 35– 42.
• Chvála, V. (2009), Dvacetiletá zkušenost s léčbou pacientů s psychosomatickou poruchou ve středisku komplexní terapie v Liberci. in: Psychosom 2009;7(2), s. 93–103.
• Chvála, V. (1993), Radikální konstruktivizmus a lékařská praxe. in: Prakt. Lékař, 1993/4, s. 152–154.  
• Kauffman, S. (1995), At Home in the Universe: The Search for Laws of Self-Organization and Complexity, Oxford: University Press.
• Komárek, S. (2000). Příroda a kultura. Praha, Vesmír.
• Komárek, S. (2005), Spasení těla: Moc, nemoc a psychosomatika. Praha: Mladá fronta, edice Kolumbus.
• Lieb, H. (1992), Psycho-Somatik: Ununterscheidbare Einheit, instruktive Interaktion oder strukturell gekoppelte Koevolution? in: Z.System.Ther. 10(4), s. 256-267.
• Luhmann, N. (2006): Sociální systémy. Nárys obecné teorie,  Praha: CDK.
• Maturana, H. R. (1982): Erkennen: Die organisation und Verkörperung von Wirklichkeit. V H. R. Maturana, in: Ausgewählte Arbeiten zur biologischen Epistemiologie. Braunsweig: Vieweg.
• Minuchin, S.–Fishman H.Ch. (1994), Family Therapy Techniques, Cambridge, Massachusetts and London: Harvard University Press,  3.vydání. 
• Prigogine I.–Stengers, I. (1984), Order out of Chaos, New York: Bantam books.
• Schlippe, A. – Schweitzer  J. (2001), Systemická terapie a poradenství, Brno: Cesta.
• Skorunka, D. (2010): Rodinná terapie, in: Vybíral Z., Roubal J. (ed.), Současná psychoterapie, Praha, Portál, s. 235–269. 
• Trapková, L. – Chvála, V. (2004), Rodina jako sociální děloha, Praha: Portál.
• Tress, W. – Kruse, J. – Ott, J. (2004), Základní psychosomatická péče, Praha: Portál.
• Uexküll, T. (2003), Psychosomatische Medizin, 6.vydání, München–Jena: Urban & Fischer.
• Vácha, J. (2011a), Inteligentní plán není zcela mrtev, Vesmír 90, s.116–118.
• Vácha, J. (2011b), Ještě jednou k inteligentnímu plánu, Vesmír 90, s. 362–365.
• Vaz, N. M. –Varela, F. J. (1978), Self and Non-Sense: An Organism- centered Approach to Imunology, in:  Medical Hypotheses, 4, s. 231–267.

SKT Liberec

Jáchymovská 286

46010 Liberec 10

www://sktlib.cz