Integrace v psychoterapii cestou týmu.

MUDr.Vladislav Chvála

Vyšlo v PSYCHOSOM, 2009;7(2) s. 93-103

Když v r. 1977 přijalo WHO Engelův bio-psycho-sociální model nemoci a nahradilo jím celou pestrou a v té době již nepřehlednou oblast psychosomatické medicíny, nebylo jasné, jak obtížné bude zavést tuto teorii do běžné, převážně biologicky orientované medicínské praxe. Zvláště u nás, kde materializmus devatenáctého století vydal své plody v podobě naivní ideologie vědeckého komunismu a většina psycho- a socio- věd byla označeno za pavědu. Na lékařských fakultách bylo možné se sice s pojmem bio-psycho-sociální model setkat, ale to bylo tak všechno.  Přesto už během 80. let dvacátého století probíhaly i v tehdejším Československu výzkumy navazující na dřívější práce Raheho, Holmese a dalších, které mapovaly situaci pacientů chronicky stonajících somatoformní poruchou s nerozpoznanou psychickou či sociální komponentou v ordinacích praktických lékařů (Rahe, 1975; Holmes, 1978). S výsledky jsme se setkávali na odborných fórech, např. v Kroměříži na konferencích sociální psychiatrie během 80 let. Ukazovaly, že nejméně 20 % pacientů stoná tak, že jim pouhou biologicky orientovanou praxí nelze pomoci. Autoři navrhovali zavést zvláštní školení minimálně pro praktické lékaře, aby si rozšířili erudici také v psychologické a sociální oblasti a stali se tak v léčbě i této dosud zanedbávané pětiny pacientů kompetentnější (Baudiš P., 1986). K realizaci v rozkládajícím se státě na konci 80 let už nedošlo. V Německu podobné zkušenosti vedly k prosazení široce pojatého vzdělávání lékařů v psycho-sociální oblasti v rámci tzv. základní psychosomatické péče na úrovni atestačního oboru, o který mohou dodnes němečtí lékaři specialisté zvyšovat svou erudici (Tress, 2004, str. 23-33). Hlavním argumentem přitom byla ekonomika. Ukázalo se totiž, že tito pacienti spotřebovávají v průměru až 9x více prostředků na zdravotní péči než ostatní (Smith, 1991). Izraelští výzkumníci doporučovali pro tuto populaci pacientů se somatoformní poruchou vytvářet specializovaná pracoviště s malými týmy složenými z lékařů a odborníků z psychosociální oblasti. Zde by se náklady měly redukovat až na ¼ (Matalon, 2002). Takové pracoviště vzniklo také v Liberci už v r. 1989, tedy před dvaceti lety. Podívejme se na zkušenosti s vedením takového multidisciplinárního týmu v našich podmínkách. Zdaleka nešlo jen o integraci psychosociálních znalostí do medicíny, ale také o integraci různých typů psychoterapie a psychoterapeutických škol.

Pracoviště podle pacienta

Začátky projektu sahají do osmdesátých let. Máme-li pochopit, jak se pracoviště integrovalo do stávajícího zdravotnického systému, je třeba si připomenout některá fakta z doby vzniku týmu. Nápad založit zdravotnické zařízení nového typu vznikl v diskusích mezi lékaři, psychology- terapeuty a sociologem v tehdejší manželské poradně v Liberci o psychických a sociálních okolnostech lidského stonání, o potížích s partnery, s dětmi a rodiči a dalších starostech, které se objevovaly tu v ordinaci gynekologa, praktického lékaře nebo v manželské poradně. Pokaždé lidé (pacienti-klienti) ukazovali jinou část své reality. Teprve když jsme si udělali na sebe navzájem čas, zjistili jsme, jak různé reality skrze nástroje svých odborností můžeme pozorovat z reality jediného člověka a jeho rodiny. Na celostátních setkáních, třeba na konferencích sociální psychiatrie v Kroměříži, jsme se dále inspirovali a tak postupně vyzrávala představa, že chronicky stonajícím pacientům, kteří po všech peripetiích skončí v ordinaci praktického lékaře, by bylo ještě možno pomoci, pokud vezmeme do úvahy kromě biologické také psychickou a sociální část jejich reality. Tomu nebránila jen tradiční struktura zavedené medicínské praxe, ale nakonec i sami pacienti, kteří se stylizují podle toho, s kým a v jakém prostředí jednají; jinak vystupují u gynekologa, jinak u praktického lékaře, a zcela jinak u psychologa. Sami vybírají z reality to, co považují za vhodné pro toho či onoho odborníka. Nešlo tedy jen o to, jak jinak se ptát, ale také jak vytvořit prostředí, které by předem co nejméně selektovalo určitou část jejich reality k prezentaci v rozhovoru.

Navrhli jsme proto pracoviště s názvem Středisko komplexní terapie, což se zdálo být natolik nic neříkající o konkrétním druhu léčby nebo o medicínském oboru, aby pacient mohl zůstat otevřen všem možnostem až do prvního setkání. Protože jsme nenašli žádnou vstřícnost u psychiatrů, obrátili jsme se na odborníka pro všeobecné lékařství a nabídli mu náš projekt. Kapacita plánovaného pracoviště nebyla samozřejmě stavěna pro všech asi 20% pacientů praktických lékařů, ale měla být dost velká, aby stačila alespoň pro ty, kdo se chtějí léčit otevřeným způsobem nejen biomedicínskou ale také psychoterapeutickou cestou. Doufali jsme, že i kdybychom pomohli jen části z nich, ulevíme také kolegům, kteří se jim nemohou tolik věnovat. Projekt se podařilo realizovat v září 1989. Měli jsme pracoviště ne podle předpisů nebo oboru či teorie, ale podle pacientů. Jen díky tomu jsme mohli udělat zcela neobyčejnou zkušenost s psychosomatickými pacienty, o kterou bychom se nyní po dvaceti letech rádi podělili s ostatními kolegy.

Soubor pacientů

Jak řečeno, pracoviště je definováno způsobem stonání pacienta, nikoli oborem. V letech 1989 až 2009 jsme přijali do léčby a ošetřovali takové pacienty, kteří dlouhodobě stonali podivnými převážně somatickými symptomy, nebo kteří reagovali nestandardně u dobře definovaného onemocnění jakéhokoli oboru na běžnou léčbu (astma, kožní alergie, diabetes, kardiovaskulární potíže a nemoci, symptomy GIT, poruchy příjmu potravy, bolesti a poruchy pohybového aparátu, únavový syndrom, gynekologicko-urologické nemoci, neurologické symptomy jako bolesti hlavy, záhadné parézy, záchvatovitá onemocnění jako je epilepsie, poúrazové a pooperační stavy atd.) Podmínkou je dostatečně dobré vyšetření symptomů v rámci odborných ordinací a doporučení lékaře. Věk ani pohlaví pacienta nejsou rozhodující, rozhodující je jeho zájem se léčit. Pasivní postoj nebo jen strpění léčby na přání lékaře nebo rodičů nejsou dobrými předpoklady naší léčby. Věk ani pohlaví nerozhodují. Zpracovali jsme údaje od r.1997, od kdy používáme informační systém AMICUS. Údaje o počtech ošetřených jsou mimořádně stabilní, můžeme proto učinit dosti přesný odhad celkového počtu ošetřených za celých dvacet let (20341 pacientů). Pro přesnější údaje se ale budeme držet spolehlivých dat od r. 1997.

Celkový počet ošetřovaných pacientů 15341, průměrně 1278 jednotlivých pacientů ročně. Protože se v průběhu let samozřejmě někteří pacienti vracejí, představuje toto celkové číslo jen 8549 rodných čísel. Z toho bylo 3080 mužů a 5445 žen. Nejvíce pacientů přišlo mezi svými 25-55 lety (viz graf č. 1).  Pokud jde o délku léčby, sledovali jsme původně modely tzv.krátké terapie, které vycházejí z rodinné terapie především milánského týmu a Steve de Shazera. Uzavíráme s pacientem smlouvu zaměřenou na cíl terapie, obvykle na 10-15 sezení. To odpovídá praxi rodinné terapie, ale v jiných modech terapie se takový kontrakt neuzavírá, nebo jen předběžně na delší dobu. Poměrně často se stává, že je pacient léčen současně několika členy týmu, například lékař vede medikaci, psycholog nebo jiný lékař psychoterapii a současně může pacient s tělesnými obtížemi chodit na rehabilitaci. Odborníci se však o něm, pokud je to možné, vzájemně domlouvají s vědomím pacienta. Pozoruhodné je, že jen u 15 % našich pacientů byla použita v léčbě medikace, i když v zásadě nejsme proti dobře indikované farmakoterapii. Převažují výkony terapeutické nad klinickým vyšetřením, což jednoznačně řadí pracoviště mezi psychoterapeuticky orientovaná pracoviště, se kterými si pojišťovny v ČR nevědí rady, když nevyužívají odbornost 910 pro všechny, kdo jsou oprávnění používat kód psychoterapie, ať jsou to lékaři nebo psychologové.       

Integrace medicíny a různých terapeutických škol v jednom týmu

Základním teoretickým východiskem budoucího libereckého týmu se stala systemická teorie pod vlivem seminářů rodinné a systemické terapie Petra Boše v Dubí. Ta umožňovala integraci mnoha pohledů na různé části pacientovy reality, té biologické, psychické i sociální. Ponechme stranou radikální formu této postmoderní teorie, která se dostala až na pozice agnosticismu, což může některé vědce odrazovat. Práce Gregory Batesona, chilského profesora fyziologie Humberta Maturany nebo Francesko Varely na nás nechaly hluboký dojem (Chvála, 1992). I když se tak stalo spíše náhodou, ukázalo se, že systemická teorie umožňuje integrovat nejen biologickou realitu (Uexküll, 2003) s oblastí psychosociální (Luhmann, 1984), ale dovoluje koexistenci různých terapeutických škol v rámci jednoho týmu; patrně proto, že sama obsahuje nástroje pro pochopení systémových vlastností a práci s nimi (Schlippe, 2001). Pro uspořádání provozu jsme se inspirovali pracemi DeShazera a praxí milánského týmu, kteří ukázali, že je možné vybudovat pracoviště na principu krátké terapie (DeShazer, 1982). Odtud pochází uspořádání prvního setkání s pacientem na našem pracovišti jako nejdůležitějšího okamžiku léčby. Práce s časovou osou otevírá pohled na rodinný systém pacienta, umožňuje rozhodnout se o nejvhodnějším dalším postupu a uzavřít s většinou pacientů terapeutický kontrakt (Chvála, 1995). Podle toho, zda se nám ze systemické perspektivy zdá být prezentovaný problém problémem jednotlivce (sama se sebou), dvojice nebo celé rodiny, navrhujeme setting dalšího postupu, kterým zdaleka nemusí být rodinná terapie. Pro pacienty, kteří trvají výhradně na biologické hypotéze, máme nabídku pracovat dále jen s tělem buď u fyzioterapeuta, nebo akupunkturisty s tím ovšem, že v těchto následujících krátkých kontaktech budeme stejně aktualizovat zdroje psycho-sociálního napětí nemocného a tím opatrně zpochybňovat pouhý biologický původ obtíží. Někdy je možné i tyto pacienty časem získat pro psychoterapeutický postup, pokud se neuzdravili jednodušší cestou dříve (snad i ortelem, který může nabídka psychoterapie nebo spolupráce s celou rodinou představovat).

Jestli jsme v něčem měli skutečný přepych, pak to byla volnost, s jakou jsme mohli léčebný postup tvarovat pacientovi na míru, nejen podle jeho přání a našich možností, ale i podle stále větší zkušenosti s výsledky předchozích terapií. Pro určitá témata, právě tak jako pro některá období života se hodilo jiné uspořádání nebo jiný terapeut či postup. Tak se například stalo, aniž jsme to mohli předem odhadnout nebo se o to snažili, že jsme se stali experty na poruchy příjmu potravy díky tomu, že nás rodiny samy naučily, jak s nimi zacházet co nejvýhodněji, aby léčba byla účinná a co nejkratší. Na více než stovce rodin jsme ukázali, že jsme s většinou z nich úspěšně hotovi do desátého sezení (Trapková 2000). Zkušenost nám ukázala, že je nutné vyžadovat u této poruchy léčbu celé rodiny a všechna ostatní uspořádání jsou méně účinná. Někdy je nezbytné, nebo jedině možné zkusit léčbu v módu individuální terapie, ale je to pro nás jen náhradní a méně výhodná cesta. Ostatně u všech poruch, které se objevují v kritických obdobích vývoje rodiny, typicky např. v období separace, je nejvýhodnější začít od rodinné terapie. Později je možné pokračovat individuální terapií někoho z rodiny nebo i skupinovou terapií. Faktem je, že dvacet let se důsledně držíme praktických důsledků vlastní praxe s velkým množstvím případů, a teprve na základě toho vytváříme teoretická zobecnění.        

Z dalších psychoterapeutických škol a metod jsme v průběhu dvaceti let zaznamenali také vlivy gestalt (tvarové) terapie, transakční analýzy, psychoanalytické terapie, psychoanalýzy, Rogersovské terapie, Ericksonovy hypnoterapie a ortelové terapie, arteterapie, Pesso-Boyden psycho-motor psychoterapie, Daseins-analytické terapie a také meditativní psychoterapie bdělé pozornosti (abidharmy), která se teprve později formovala jako satiterapie. Tyto směry byly obvykle zastoupeny díky různým výcvikům jednotlivých členů, kteří v týmu působili. Jistě by bylo možné a snad také jednodušší budovat tým v duchu jediného psychoterapeutického směru. Členové takového týmu by mluvili stejnou řečí, nemuseli by podstupovat námahu spojenou s odlišností a s nutností překladu. Jenže vybírat jsme si mohli jen stěží, rozhodující bylo, kdo vůbec je ochotný s námi spolupracovat a o tom zřídka rozhodovala psychoterapeutická orientace adepta. Něco jiného jsou sny a jiná je realita. Pracovat u nás nebylo ani atraktivní ani finančně zajímavé. Spíše naopak. Rozhodnutí přidat se k našemu týmu a odejít ze „seriózní medicíny“, bývalo komentováno nepříjemnými poznámkami ze strany ostatních kolegů a přátel. I jen spolupráce s naším pracovištěm byla na nejmenovaném psychiatrickém oddělení nemocnice trestána odebráním osobního ohodnocení.

Můžeme se tedy ptát, zda docházelo k nějaké formě integrace, infiltrace či k vzájemné inspiraci jednotlivých škol. Oprávněně by bylo možné očekávat v takovém týmu zvýšené množství názorových konfliktů a nedorozumění vycházejících z rozdílných pohledů jednotlivých teorií. Určitě k nim také docházelo a zdaleka ne všichni, kdo u nás začali pracovat, pracují zde dodnes. Ale faktem zůstává, že polovina dnešního týmu nastoupila v  několika prvních letech. Jak se tedy stalo, že pracoviště vydrželo tak dlouho v poměrně vysokém pracovním nasazení s relativně stabilním týmem? Odpověď můžeme najít také v systemické teorii. Luhmann vyslovuje hypotézu, že sociální systémy se organizují autopoieticky díky tzv. dvojité kontingenci, tedy nejistotě. Ta spočívá v tom, že na hranicích mezi dvěma psychickými systémy (tedy lidmi) panuje oboustranná nejistota ohledně záměrů toho druhého. „Jedním z nejdůležitějších důsledků této dvojité kontingence je vznik důvěry, resp. nedůvěry. Vystupuje, když je vstup do situací s dvojitou kontingencí vnímán jako obzvlášť riskantní“ (Luhmann, 2006, str. 149-151). Luhmann ukazuje, že právě překonávání této bariery a vznik důvěry je základním zdrojem tvorby sociálních (nikoli psychických) systémů. „Důvěra je strategie s větším dosahem. Ten, kdo věnuje důvěru, podstatně rozšiřuje svůj potenciál jednání.“

Jinak řečeno, pěstování týmu jde ruku v ruce s pěstováním důvěry. Čím větší vzájemná důvěra mezi členy skupiny panuje, tím může být tým kreativnější, tím větší diferenciace je totiž schopen. Platí to vždy, ale zde si dovolujeme upozornit na to, že mezi psychoterapeuty různých škol, nebo mezi lékaři a psychology může být pěstování důvěry značně narušeno právě z podstaty věci, z tendence vidět svět jen prizmatem své teorie. A to tím spíše, čím více je tato teorie „posuzující“, diagnostikující. Všichni to dobře známe. Kolega jedné školy použije k popisu situace pacienta nějaký termín, který ve slovníku jiného kolegy umožňuje výklad, který může vést k posouzení (nebo i odsouzení) referujícího kolegy. Na psychosomatickém pracovišti stačí přijít s banálním onemocněním a hned se to může nějak „vykládat“. Pohledy někoho, kdo je v týmu se svým viděním světa sám, je třeba jediný zastánce gestalt terapie, mohou zaznívat bez pochopení ostatních a časem se mohou stát bez opory nevyslovitelnými. „Malý náznak zneužití důvěry nebo také dosud přehlížené vlastnosti pak stačí k tomu, aby došlo k radikální změně vztahu. A to že se to ví, pak zase stabilizuje na důvěře založený sociální systém“ (Luhmann, L., str. 1949). Mohli bychom to tedy parafrázovat: V týmu je důvěra nebo neexistuje vůbec. Tým tvořený terapeuty jediné teoretické školy je z tohoto hlediska jistě stabilnější, protože se snadněji vytváří důvěra, ale nemusí být zdaleka tak kreativní, jako je tomu u týmu sestaveném z různých škol. Tato kreativita může vést k vytvoření nových pohledů na svět, jak se také zřejmě u nás stalo při vzniku modelů jako je sociální děloha, nebo kombinace rodinné terapie a teorie jin-jangu (Trapková, 2004; Chvála, 2006). Takovéto nové integrativní pohledy mohou dráždit svou nezvyklostí teoretiky a kritiky z oblasti psychoterapie (Vybíral, 2008). Jenže to takový je postmoderní svět: na hranicích (mezi obory, světy, systémy…) nachází nové náměty, nová témata, nové vhledy. To je také patrně ten největší zisk z námahy, jakou udržování takového týmu představuje. Každý terapeut vychází nepochybně ze své teoretické báze a ze zkušenosti své terapeutické školy. Ostatně obvykle je každý z nás se svým pacientem sám a o tom, co se za dveřmi pracovny stalo, se můžeme dozvídat pouze zprostředkovaně, vyprávěním. Ani při sledování videozáznamů na tom nejsme o mnoho lépe. Na první pohled se zástupci různých škol ptají velmi podobně, snad až na systemika, který klade poťouchlé (cirkulární a reflexivní) otázky. Ale v čem se lišíme vždy, je vnitřní proces. Na ten je třeba se zeptat, ten není možno vidět. Průlomem do tohoto uzavřeného světa terapeutů je práce ve dvojicích. V průběhu času u nás pracovala řada dvojic v různých kombinacích a je třeba říci, že to bývá obohacující zkušenost. Proto ji na rozdíl od jiných týmů podporujeme i když značně komplikuje provoz a ekonomicky není nijak podporován.

Nejen různé teorie ale také další okolnosti, především ekonomické, zasahují do tvorby takového týmu. Stačil jen náznak nejasností kolem financí a bylo po kreativitě týmu. To vedlo nakonec k vygenerování takového systému, ve kterém je každý terapeut pokud možno nezávislý. Neosvědčilo se nám kombinovat zaměstnanecké poměry s jinými druhy vztahů v jednom týmu, snad s výjimkou začínajících kolegů.  Dnes víme proč: stav produkoval nedůvěru a tím zchladil kreativitu. To také souvisí se způsobem vedení takového týmu. Direktivní vedení, obvyklé ve zdravotnictví, se zde nehodí z jednoduchého důvodu. Důvěra musí být prokázána dobrovolně. Nelze ji nařídit, stejně jako kreativitu. Tomu lze pouze vytvářet prostor (Trapková, 1994). To však neznamená, že je třeba rezignovat na řízení pracoviště. Vytváření prostoru znamená vytvářet hranice. A to je také úkolem vedení takovéhoto pracoviště.

Je tady ještě jeden důvod, proč lze jen obtížně vést podobné pracoviště direktivně podle modelu běžných zdravotnických zařízení. Sám proces léčby při psychoterapii vyžaduje kromě jiného dostatek času typu kairos, tj. času k vyladění, k uzrání. Není možné terapii provádět na povel v čase řečeném chronos, tedy objektivním, panujícím v běžném světě (Trapková, 2004). To je patrně největším důvodem nedorozumění mezi pracovištěm tohoto typu a pracovišti čistě biologickými. A je to také velká záhada, se kterou si lámou hlavu pojištovny. „Co vy to tam s tím pacientem děláte. Vždyť vy tady uvádíte, že jste s ním hovořili celou hodinu!“ křičel na nás posudkový lékař pojišťovny. Byl to vynikající chirurg, nyní v jiné roli. Co mu na to říci?  

Závěr

Pokusili jsme se přehlédnout zkušenosti, které nabyl tým Střediska komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci za dvacet let od svého vzniku při práci s převážně psychosomatickou klientelou. Ošetřili jsme přes 20 tisíc pacientů. Většinou se na léčbě podílela nějaká forma psychoterapie nejrůznějších škol, proto se věnujeme otázkám možností vzájemného ovlivnění nebo inspirace a vůbec vhodnosti takového uspořádání. I když hlavním teoretickým východiskem byla systemická teorie a z ní především praxe krátké terapie, ukázalo se, že pestrá paleta pacientů s psychosomatickým onemocněním, poruchami chování symptomy z oblasti malé psychiatrie může být s úspěchem ošetřována týmem s takto pestrou výbavou. Podle Luhmannovy systemické teorie sociálních systémů se dokonce taková pestrost jeví jako výhodná, za podmínky, že je takový tým veden v přátelském a důvěru budícím duchu. Nezbytná je přitom péče o hranice jak navenek tak i uvnitř týmu. Jedntolivé skupiny pacientů z naší kartotéky by zasloužily podorbnější zpracování, k tomu však budeme potřebovat další čas. Naše zkušenost zakládá naději, že organizace péče o psychosomatické pacienty do malých pracovišť s pestrým týmem lékařů a psychoterapeutů či fyzioterapeutů, jak to navrhl izraelští autoři již v osmdesátých letech minulého století, je možná i v našich podmínkách.

Citovaná literatura

Baudiš P. a spol. (1986). Psychiatrická nemocnost v praxi obvodního lékaře. Sborník referátů a diskuse. Kroměříž : vydala Psychiatrická léčebna.

DeShazer, S. (1982). Patterns of Brief Family Therapy. An Ecosystemic Aproach. New York: Guilford.

Holmes, T. (1978). Life situations, emotions and dinase. Psychosomatics, 19 , s. 747-754.

Chvála, V. (1995). Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2, s.26-31.

Chvála, V. (1993). Radikální konstruktivizmus a lékařská praxe. Prakt. Lékař

Chvála, V., Trapková, L. (2006). Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál

Luhmann, N. (2006). Sociální systémy. Nárys obecné teorie. Praha: CDK.

Matalon, A. N. (2002). A short-term intervention in a multidisciplinary refferal clinic for primary care frequent attenders. Fam Pract. 19 , s. 251-256.

Rahe, R. H. (1975). Life ganges and Nera- future illness reports. V L. Levi, Emotions: Thier paramterers and measurement. s. 501-516. New York: Raven Press.

Schlippe, A. S. (2001). Systemická terapie a poradenství. Brno: Cesta.

Smith, G. (1991). Somatization disorder in the medical setting. Washington: American Psychiatric Press.

Trapková, L., Chvála V. (2004). Rodina jako sociální děloha. Portál. Praha: Portál.

Trapková, L., Chvála, V. (1994). Setkání tradičního a netradičního přístupu k psychiatrickému pacientovi. Amireport, II, č.7-8 .

Trapková, L., Chvála,V. (2000). Soubor pacientů s poruchami přijmu potravy na našich pracovištích za posledních pět let. Prakt. lékař (80/9).

Trapková, L. (2004). Čas uvnitř a čas vně. Sympozium rodinné terapie Čas pro rodinu, 2.-3.4.2004. Hejnice: SOFT.

Tress, W., Kruse, J., Ott, J. (2004). Základní psychosomatická péče. Praha: Portál.

Uexküll, T. von (2003). Psychosomatische Medizin, 6.vydání. München, Jena: Urban & Fischer.

Vybíral, Z. (2008). Rodinný terapeut jako zastánce trdiční rodiny. Psychoterapie 3-4 , s. 213-220.