Chvála V., Trapková L.: Jak stonají naše děti aneb kovářovic kobyla chodí ráda bosa. Praktický lékař (Praha), 77, 1997, suppl.2, str.9-11. O stonání v rodinách zdravotníků.

Naše vědecká zvídavost může být uspokojena buď konstruováním pokusu, nebo bedlivým pozorováním živé skutečnosti. Kolem nás se totiž vyskytují přirozené experimenty, obávám se však, že většina vědeckých pracovníků dává přednost “čistým” laboratorním konstrukcím.

Ve Středisku komplexní terapie psychosomatických poruch jsme nuceni pracovat s velkou škálou symptomů u všech členů rodin, se kterými přicházíme do kontaktu v různých fázích jejich vývoje. Zvykli jsme si na to, že nelze rozlišovat nemoci na skutečné a neskutečné, ať už si umíme nebo neumíme symptomy vysvětlit díky “objektivnímu nálezu”. Klinická zkušenost nás přiměla považovat sociální okolí pacienta,(především jeho intrapsychickou presentaci) za součást nemoci a to nikoli jen v případech tzv.psychogenních poruch.Tuto zkušenost jsme popsali jinde, především v práci o časové ose.

Napadlo nás hledat takovou přirozenou skupinu pacientů, na které by bylo možno ilustrovat komplikovaný vliv sociálního okolí na způsob stonání. Opakovaně jsme léčili rodiny lékařů, jejichž děti trpěly pozoruhodnou symptomatologií, která se vymykala představě o obvyklém průběhu nemoci. Ať už to byl syn jedné kolegyně pediatričky specializované na diabetes mellitus, který onemocněl těžkým diabetem v době, kdy se rozvedla. Jeho glykemie se normalizovala až poté, co si matka našla nového partnera, aby nemoc propukla naplno po další ztrátě. Jindy šlo o ženu trpící od dětství neřešitelnými záhadnými průjmy. Její matka- lékařka- se zabývala výzkumem výživy. Později, když její dcera byla těhotná, začala se zabývat výzkumem kojení u krys, a její dcera po porodu onemocněla těžkými mastitidami. V jiném případě jsme viděli v rodině lékaře- specialisty na ORL, syna trpícího nezvladatelnými symptomy v oblasti krku. V jiných případech byly symptomy dětí lékařů jako by podivně převlečené za něco jiného, nic nebylo obvyklé, reakce na léky opačná, než by se dalo čekat. Jako by se nemoc v rodině musela před bedlivým zrakem rodiče-lékaře skrývat, jindy jako by odbornost lékaře a jeho speciálně zaměřená pozornost, jako by symptom mohla vypěstovat. Jistě nejsou výjimkou gynekologické trable u dětí gynekologů, alergické u dětí alergologů atd.

Děti lékařů, se kterými jsme se sešli, se často shodovaly v tom, že jiné děti to měly lehké, stačilo obyčejné stonání, a zůstaly doma ze školy. Ony samy však byly hned rodičem vyšetřeny a “odhaleny”, nebyla-li nemoc vážná, do školy musely. V rodině jedné lékařky měli jedinou dceru. Přišla pro těžkou bulimii. Překvapivé bylo, jak velký rozdíl mezi pojetím celé rodinné historie byl mezi matkou a dcerou. Jako by dcera musela své zvracení od deseti let, kdy začalo, skrývat.

Napadlo nás, zda by nebylo užitečné se podívat na tuto přirozenou skupinu dětí, které žijí v bezprostředním kontaktu se zdravotníky, a mohou tedy být nějakým směrem ovlivněni více, než jiná populace. Můžeme si klást otázky, zda je tato část populace zdravější, než ostatní, nebo naopak nemocnější, zda se mezi nimi vyskytují častěji záhadné, vůli rodičů vzdorující symptomy, nebo ne. Využívají děti zdravotníků zdravotnictví? Jak dalece sami zdravotníci chrání své děti před zdravotnictvím? To by mohlo přinést více světla do toho, co všechno má na somatizaci vliv. Jako srovnávací skupinu by bylo třeba vytypovat jinou skupinu dětí, jejichž rodiče jsou podobně časově zaneprázdněni, jako zdravotníci. Sami se domníváme, že příliš pozornosti věnované symptomům škodí, právě tak jako málo pozornosti věnované rodičem dítěti.

Toto téma jsem probíral se svou spolupracovnicí, psycholožkou PhDr. L. Trapkovou. Upozornila mě na to, že ji často zvu k rodinám s nemocným dítětem, kde jeden z rodičů je lékař. Říkávám prý, že to s nimi bude těžké, že ji potřebuji u konzultací jako záruku, že psychoterapie, jmenovitě rodinná terapie je lege artis postup. Podobně ona mě zve k rodinám, kde je jedním z rodičů psycholog. Jako by zavedená optika toho kterého odborníka byla na překážku procesu uzdravování. Není právě tohle důvod, proč děti těchto odborníků vykazují (vykazují-li) větší množství abnormálních, totiž moci svých rodičů se vymykající symptomů? Patrně to nebude pravidlo, protože to by jinak musel každý odborník mít doma pacienta s neřešitelným krux medicorium právě svého oboru. A tak tomu jistě není. Přesto bychom rádi poukázali na tento problém a chvíli o něm uvažovali. Lída Trapková mi vypravovala tuto kasuistiku:

„Pracovala jsem od července do prosince 96 s rodinou dětské lékařky. Obrátila se na mě pro obsedantně kompulsivní projevy čtrnáctiletého syna. V průběhu 5 měsíců se uskutečnilo 10 sezení.

Matka-lékařka se vdávala v 31 letech a manželství zůstávalo dlouho bezdětné. Po 4 letech od svatby se paní doktorka ujala 10-tileté pacientky ze své ordinace tak obětavě, že ji s manželem vychovávali jako vlastní. Muž souhlasil zprvu jen váhavě, ale pak ke schovance přilnul a měl ji rád. Za 3 roky po té se manželům přeci jen narodilo vlastní dítě. To už bylo matce 38 a otci 41 let. Popisují syna jako smutné, od útlého věku stále postonávající dítě, u kterého prý nikdy nezažili výbuchy smíchu. S jeho narozením přijali administrativně svou schovanku Danu do pěstounské péče, aby ji uklidnili, že patří dál do rodiny a mezi oběma dětmi se vyvinul hezký sourozenský vztah. Matka říká, že si Dana dovedla často poradit s Pavlem o 13 let mladším lépe než ona sama. Před rokem odjela dnes už dospělá Dana do Ameriky na stáž. Tehdy začaly psychické problémy Pavla a zároveň ustala častá somatická onemocnění, za kterými matka-lékařka vidí „těžkou poruchu imunity od dětství“.

Jakmile z rodiny odešlo nevlastní dospělé dítě, hned se objevilo další. Matka se pokusila přijmout do rodiny neteř, která se zrovna odpoutávala od vlastní rodiny a prožívala konflikty se svou matkou. Tentokrát však už manžel neváhal a otevřeně nesouhlasil, tím spíš, že ani Pavlovi se příchod o pět let starší sestřenice do rodiny nelíbil. Ti dva ji vnímali jako vetřelce, kdežto matka pokládala za svou povinnost ujmout se jí nejen jako teta, tedy vlastně jako náhradní matka, ale hlavně jako lékařka. Neteř trpěla bulimií.

Už ve třetím sezení se ukazuje, že se matka ujímá nemocných až nutkavě. Zvlášť nápadně se to projevuje, když líčí, jak se kromě členů rodiny stará navíc ještě i o dva psy. Kreslíme společně schéma, na kterém je matka uprostřed, kolem dokola postupně označuje všechny ty, které v domě léčí, a kterým podává pravidelně i léky.

Synovi kape tajně Haloperidol do jídla (psychiatrička Haloperidol předepsala, ale Pavel odmítá léky brát). Otci dává léky na vysoký krevní tlak, otec si stěžuje, že mu je i pravidelně chystá, jakoby si je nedokázal vzít sám. V domě žije ještě babička, matka matky, diabetička, které musí matka píchat inzulín. Nabídky otce, že on by ji mohl někdy vystřídat, přestože je jen laik, nepřipustí.

A pak je třeba obstarat dva psy. Oba jsou nemocní. Malý patří babičce, matka o něm tvrdí, že je „geneticky úzkostný“ a tak po celou dobu, co je pes v rodině, pečuje o jeho úzkost. Velký má zase nemocné ledviny. Do třech měsíců se pomočoval. Podrobně jej vyšetřili, našli mu v moči krev, podle matky vyžadují jeho ledviny dodnes mimořádnou péči. Denně ho venčí o půlnoci a v šest ráno, věří, že se pes právě díky téhle obětavosti už doma nepomočuje. Kromě toho jde matka ještě ve dvě v noci s tím malým, „aby se nebál“.

Mezi další matčiny nemocné členy rodiny patřila, jak už jsme se zmínili, schovanka, vždyť ta přišla do rodiny původně jako pacientka matčiny ordinace. A nyní matka jen ztěží dokázala odmítnout další kandidátku na její lékařskou péči uvnitř vlastní rodiny, neteř s bulimií. V rodině nebylo jediného člověka ani zvířete, který by nedostával denně z matčiných rukou léky.

V duchu narativní rodinné terapie jsme hned od prvního sezení začali Pavlův příznak externalizovat. Rychle se odkrývala jeho dynamika v rodinném systému. Dvakrát se podařilo, aby se o prázdninách Pavel ocitl mimo rodinu a byl rázem bez obtíží. Symptomy se však ihned vrátily s příjezdem domů. A jakmile jsme začali pracovat na uvolňování těsného vztahu syna s matkou a pobízeli jej blíž k otci, příznak od sezení k sezení slábl, zato matka se cítila stále hůř.

Po prvních úspěších syna se u ní rozvinul zánět plic, který léčbou neustupoval, trpěla trvale bolestmi na prsou. Objevovaly se gynekologické obtíže a uvažovala o operaci. Kromě toho konečně začala připouštět, jak je chronicky přetížená a depresivní, sama si ordinovala antidpresiva a tak přiřadila mezi ty, kterým dává léky, i sebe. K péči, kterou jsem jí nabízela, se stavěla plná studu, přeci nepřišla kvůli sobě. Stud možná nakonec způsobil, že mou nabídku, abychom se věnovali jejím prožitkům a neuspokojivému manželství, nepřijala.

Naposledy jsem s ní mluvila telefonem, když nepřišli s manželem bez Pavla, jak jsem to doporučila. Prý se nervově zhroutila. Obrátila se o pomoc na psychiatra, který ji hospitalizoval a dával v infusích Seropram. Neřekla mu, že s rodinou chodili ke mně. Zdála se být vděčná, že jí volám a nabízím pokračování v rodinné terapii, možná by byla i individuální sezení po ukončení hospitalizace. Stihla mi ještě sdělit, že je Pavel symptomaticky lepší a už se neozvala.

Zdůraznila, že byla hospitalizovaná na interním a ne na psychiatrickém oddělení.”

Podobný efekt jsme měli možnost pozorovat v jiném případu lékařky, která přivedla nejmladšího syna ze 3 dětí, označeného za nesnesitelného. Předpokládali DMO, na to sváděli horší výsledky ve škole i celou řadu tzv. poruch chování. Ukázalo se, že syn svým chováním vykompenzovává děsivé matčino přetížení. Ta se starala nejen o běžnou ordinaci, specializovala se na obtížně řešitelné chronické pacienty, naučila se zacházet s akupunkturou, homeopatií, zmocnila se i hipoterapie, organizovala rekondiční pobyty pro nemocné děti. Teprve během společných sezení s celou rodinou se ukázalo, jak je matka přetížená a jak jí syn umí po svém “pomáhat”. Nedělá to způsobem obvyklým- běžnou somatickou nemocí, ale něčím, na co matka nestačí, musí se zastavit a změnit svůj styl chování. Brzy přestal být problémem syn. Matka -lékařka objevila nečekaně zdroj své výkonnosti ve svém vztahu s rodiči, kteří ji nikdy neuznali. Pod tímto neuvědomovaným tlakem zvyšovala svůj výkon, před nímž se ostatní členové rodiny chránili syn nejúspěšněji.

Když jsme se dívali na nejčastější symptomy u nás léčených dětí z rodin zdravotníků, nejčastěji šlo o poruchy chování nebo záhadné potíže, vymykající se kontrole rodičů. Za dobrou past na moc rodičů nad “objektivním světem” považujeme v tomto smyslu také poruchy příjmu potravy. Co může být pro lékaře těžší překážka než pocit naprosté terapeutické bezmoci při pohledu na vlastní dítě strádající hladem zdánlivě z vlastní vůle. Moc rodiče-lékaře je vyzývána na souboj. Je to moc zdvojená, nejen rodič, ale navíc lékař. Lékař v obvyklé situaci je arbitrem, ke kterému se rodina uchyluje pro jistotu, neví-li si se stavem svého člena rady. Lékař dá radu a tím se rodině uleví, ať už se nemocný lepší nebo ne. Lékař je ten, kdo má jistotu, když ji ztratí rodiče.

Ale co v případě, kdy je rodič i lékař jednou osobou? Jak to dopadne s mocí nad nemocí? Možná se problému vyhneme tím, že o léčbu člena rodiny požádáme kolegu. Všichni víme, jak delikátní je to věc, léčit člena rodiny svého kolegy. Platí dokonce nepsaný zákon, ve vlastní rodině neléčit. V obvyklém pojetí nemoci se to vykládá tím, že bychom se mohli dopustit chyby pod vlivem emocí. Z pohledu rodinné terapie patří psychosomatický symptom do vztahu mezi lidmi. Je nemožné od sebe oddělit postavu lékaře a rodiče. Jinak řečeno, nemá-li se symptom pro otce zlepšit, nezlepší se ani když bude lékařem. Naopak, snaha o vyléčení může vést ke zhoršování nebo ke změně symptomu, nad nímž nebude mít rodič moc.To nemá nic společného s uvědomělým předstíráním nemoci. Jde více než jen o nevědomý mechanismus, jde o systémovou tvorbu symptomů.

Patří k výsadám dětství těšit se ochraně před nároky okolí. Takovým nárokem je i předčasná interpretace motivů a vnitřních stavů dítěte. Odkrývání slabostí dítěte se rovná probouzení ze sna, vytrhování z ochranného transu dětského fantazijního světa. Dítě nezdrženlivého rodiče, lékaře či psychoterapeuta, musí uzavírat své nitro před jeho pozorným zrakem, stejně jako to vídáme u dětí příliš empatických matek. Nevědomí dítěte jako by “kličkovalo” před možným prohlédnutím podobně, jako se to děje ve snovém napovídání.

Nebylo by divu, kdybychom u našich dětí pozorovali častěji symptomy, nad nimiž jsme bezradnější, než u našich pacientů. Jindy mají podivné reakce na léky. Pokud je tomu tak, je dobré si toho povšimnout a vzít tento fakt v úvahu, kdykoli promýšlíme, jak to vlastně s nemocemi je. Jsou to podivné a nepochopitelné poruchy nekonečně složitého stroje jménem člověk, nebo jsou to projevy organizmu, se kterými nejsme tak spokojeni, jako s ostatními projevy a proto jim musíme bránit vším svým uměním? Je jejich logika v jiném řádu, než jaký jsme zvyklí pozorovat? A konečně – nemohli bychom se od svých dětí a členů svých rodin naučit tomu, jak zacházet s mocí lékaře ve prospěch pacienta, nebo lépe: jak tuto moc předávat našemu pacientovi, aby to byl on, kdo se uzdravuje?

V Liberci 7.10.1997