Trapková L., Chvála V.: Jak vznikla metafora rodiny jako sociální dělohy a co s tím?
(sborník konference o kvalitativním výzkumu, Olomouc, 2004)
Abstrakt:
Předložili jsme odborné veřejnosti výsledek více než desetileté práce se stovkami rodin v různých fázích vývoje, které se na našich pracovištích léčily pro nejrůznější psychosomatické symptomy v letech 1989- 2003. Zkušenost, která by se dala přirovnat k mnohočetné expozici všech případů, dala vzniknout vývojovému modelu rodiny, který z mnoha důvodů nazýváme sociální dělohou. Tento model je užitečný především pro svou názornost s možností porozumět poruchám separace v různých vývojových fázích. To usnadňuje terapeutickou intervenci u celé škály symptomů, od tělesného symptomu, přes poruchy chování včetně abusu drog a poruchy příjmu potravy až k poruchám sexuálního vývoje. Upozorňujeme na dvě významná těžiště jazyka, mezi nimiž při zdravém vývoji může dítě oscilovat: jazyk akceptující a jazyk vymezující. Výhody našeho modelu jsou zřetelné i při transgeneračním pohledu na vývoj rodinných systémů. Poukazujeme na teorii chaosu, která spíše než jiné teorie může být využita při modelování vývoje rodiny. V rodinném systému při vší pestrosti rozeznáváme významné kroky, jakési vývojové prahy, jejichž překonání je podmínkou dalšího vývoje. Zde se také hromadí symptomy v rodině při hledání nového nastavení celého systému. Tento pohled je kompatibilní s řadou pozorování a teorií jiných autorů. Nabízíme výzkumníkům model, jenž umožňuje klást si nové otázky, nebo staré otázky novým způsobem. Uvažujeme spolu s nimi, jak ověřit tuto zkušenost kvalitativním výzkumem.
Klíčová slova: Rodinná terapie, porucha příjmu potravy, psychosomatické poruchy, separace, sociální porod, anorektická stagnace, bulimická stagnace, kvalitativní výzkum, teorie chaosu, role muže, role ženy, narativní terapie, externalizace
Na začátku devadesátých let jsme začali být tak zavaleni případy poruch příjmu potravy, že nás to nutilo soustředit se, podstatněji než dřív, na tento typ rodin. Propojovali jsme zkušenosti jednotlivých rodin, nechávali se strhávat dynamikou interakčních procesů, srovnávali je a tak začali pozorovat jakýsi obecný tvar pohybu (postupných změn v čase) v rodinných vztazích, který se nám v tom množství případů začal vyjevovat. Rodiny s poruchami příjmu potravy nás naučily všímat si separačních sil v základním trojúhelníku matka-dítě-otec.
Vnitřní prostor rodiny, ve kterém dítě vyrůstá, prostor možností, chráněný před zevním světem, jsme nazvali sociální dělohou pro výraznou podobnost s vývojem plodu v děloze matky (Trapková, L. & Chvála, V., 2004). V sociálním porodu, totiž separaci dítěte z rodiny, jsme zahlédli podobné zákonitosti, jako při fyzickém oddělování dítěte od matky při porodu. Museli jsme se přitom ptát na význam dnes tolik zpochybňovaných rolí muže a ženy, otce a matky pro dítě, jaké důsledky má jejich zaměňování, zmatení anebo dokonce chybění pro schopnost dítěte stát se opravdu dospělým. Poruchám příjmu potravy jsme porozuměli jako jednomu z možných projevů stagnace procesu separace, typický dnes především pro dívčí část populace, zatímco chlapci projevují tytéž potíže se separací obvykle jinými symptomy, často poruchami chování (Neumarksztainer, D., Story, M., Falner, N. H., Beuhring, T., Resnick, M. D., 1998). Tam, kde se dospívající dívka potřebuje přiblížit matce, prožít s ní bytostný lidský vztah jako žena s ženou, objevuje se spíše mentální anorexie, pokud sblížení není z nějakých důvodů možné a rodina tak uvízla v anorektické stagnaci. Uvízla nejspíš proto, že není možné splnit podmínku přechodu do dalšího vývojového stádia, rodinný systém jí nenabízí nové pole možných stavů, které by vedly k dalšímu růstu. Podobně později potřebuje dívka otce, aby s ním prožila autentický vztah mladé ženy se sexuálně bezpečným milujícím mužem, schopným projevovat navenek svou lásku. Jestliže to z různých důvodů nenastává, zvyšuje se riziko bulimické stagnace na cestě separace, a sociální porod se komplikuje. Příznaky může tvořit vedle nemocné dívky ještě i kterýkoli další člen rodiny. Poruchy příjmu potravy, které nás přivedly k obrazu rodiny jako sociální dělohy, jsou jen okrajovým fenoménem, kterým se změny v rodinách projevují. Rodina jako živý organizmus se ve své celistvosti vyjadřuje mnoha dalšími způsoby, které nelze považovat jen za prostý součet projevů jednotlivých členů rodiny, jak nás učí teorie systémů. Ve společnostech, které disponují komplikovaným a současně širokým vrstvám dostupným zdravotnickým systémem, se pak mohou stále účinněji prosazovat ty psychosomatické příznaky a formy chování jednotlivých členů rodiny, které patří do oblasti patologie a přitom jsou jako takové nevýhodně „odměňovány“ starostlivou pozorností a péčí ostatních členů rodiny i lékařů a dalších profesionálů. Tak se poruchy vnitrorodinného vývoje mohou významně podílet na vyčerpávání státního rozpočtu určeného na náklady zdravotnictví díky tomu, že jsou patologizovány, zůstávají však ve své podstatě nerozpoznány a nejsou proto adekvátně léčeny.
Metafora vznikla v živé praxi na pracovišti, které se věnuje již patnáctým rokem psychosomatickým poruchám, tedy na pomezí klasické medicíny a psychoterapie. Lze si snadno představit, že při skoro 1000 nových pacientů ročně, kteří projdou pracovištěm, je téměř nemožné soustředit se na nějaký klasický kvantitativní výzkum, na to nejsou ani čas ani peníze. Navíc tradiční výzkumná metodika se pokud možno vyhýbá složitějším psychosociálním jevům, protože jsou obtížně kvantifikovatelné. Přitom právě v této „žhavé“ praxi, téměř v linii prvního kontaktu, vzniká celá řada hypotéz, kterých se nikdo neujímá, protože nemá kdo.
Před časem jsme si sami potřebovali ujasnit, zda se nemýlíme, a proto jsme zpracovali pro sebe informace o zhruba 120 do té doby u nás léčených rodin s PPP. Bez dostatečné znalosti metodologie kvalitativního výzkumu, jen se základními prostředky jednoduché statistiky, jsme si prohlédli některé v praxi nahromaděné údaje, abychom zjistili, že se naše předpoklady v něčem naplňují a jinde nás nečekaně překvapují. Například jsme si potvrdili dojem, že se nám mnohem hůře pracuje s MA. Výsledky jejich léčby byly jednoznačně horší. To nás vedlo k závěru, že jim budeme muset věnovat více času a musíme hledat jinou, mnohem individualizovanější strategii. Jasně se nám potvrdilo, že rodiny, ve kterých se nám podařilo získat pro spolupráci otce, byly v léčbě úspěšnější. Mohli jsme pak mnohem více naléhat u rodin, které žádaly léčbu pro PPP, aby s nemocnou dívkou přišel také otec. A to zase vedlo k vyšší úspěšnosti léčby. To, co nás překvapilo, a co bychom se asi bez jednoduchého téměř amatérského výzkumu nedozvěděli, byla jasná souvislost mezi úspěšností léčby PPP a tím, zda dívka v době léčby měla partnera nebo ne. Horší výsledky u dívek, které již měly sexuálního partnera, jsme si vyložili tak, že nejspíš partner komplikuje situaci, ve které by se měl bulimické dívky ujímat její otec. Napadlo nás, že partner je v těchto situacích spíše náhradníkem otce, a to nás zase vedlo ke změně strategie při léčbě těchto dívek.
U příležitosti konference o kvalitativním výzkumu se setkáváme s kolegy, kteří disponují znalostmi o možnostech výzkumu složitých jevů, se kterými v praxi denně zacházíme. Zdá se nám, že je to velmi dobrá příležitost vzájemně na sobě ocenit to, co ten
druhý nemá: nám v praxi chybí potřebné znalosti a přístup k výzkumu, můžeme však nabídnout bohatý materiál a hypotézy v jakémsi předzpracovaném stavu. Kolegové z akademické obce zase disponují znalostí výzkumné metodiky a mohou nám pomoci zpracovávat, to, co nás denně zaplavuje. Na dně tohoto chaotického proudění sice rozpoznáváme skrytý smysluplný řád, ale nemáme dost přesvědčivé prostředky, jak o něm svědčit. Tak se můžeme obohatit poznáním ve prospěch pacientů všichni.
V posledních letech jsme se víceméně povrchně seznámili s teorií chaosu (Glieck, J., 1991) Chaos, vznik nové vědy, Ando Publishing, 1991). Zaujala nás pro svou schopnost zabývat se spíše procesy než stavy a tím, jak otevírá hranice mezi vědeckými disciplinami. To obojí je také v našem zájmu. Rodinnou terapií psychosomatických poruch překračujeme a rozšiřujeme možnosti individuální medicíny a deskriptivní psychopatologie. Naši pozornost přitáhl, jako mnoho jiných, především Lorenzův podivný atraktor, který zobrazuje změny vztahů mezi třemi proměnnými. Klademe si otázku, zda by teorie chaosu mohla dopomoci při řešení problému tří figur: matky, otce a dítěte. Zda by bylo možné, aby při dobrém zadání třech parametrů formálně charakterizovala vývoj této základní trojice v rodině od narození dítěte k sociálnímu porodu a podpořila tak, nebo naopak zpochybnila význam terapeutických zkušeností. K tomu bychom ovšem potřebovali odborníka znalého teorie chaosu, který by byl zároveň motivován zpracovávat v týmové spolupráci náš materiál.
Kontakt na autory:
Adresa SKT Liberec, Jáchymovská 385, Liberec 10, 46010
E-mail:chvala@sktlib.cz / trapkova@mybox.cz
Literatura:
1. Bulik, C. M., Sullivan, P. F., Carter, F. A., Mcintosh,V.V., Joyce, P. R. (1998). The role of exposure with response prevention in the cognitive-behavioral therapy for bulimia nervosa. Psychological Medicine, 28(3) 611-623.
2. Chvála, V., Trapková, L. (1998). Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému. Čs.psychiatrie, č.5.
3. Faiburn, C. G., Norman, P.A. Welch, S. L., O’connor, M. E., Doll, H. A., Peveler, E. C. (1995). A prospective study of autcome in bulimia nervosa and the long- term effects of three psychological treatments. Arch.Gen.Psychiatry, 52(4), 304-12
4. Fallon, B. A., Sadik, C., Saoud, J. B., Garfinkel, R. S. (1994). Chilhood abuse, family environment, and outcome in bulimia nervosa. J.Clin.Psychiatry, 1994, 55(10), 424-8
5. Glieck, J. (1996). Chaos, vznik nové vědy. (Chaos: Making a new science, orig. 1987) Transl. 1996, Ando Publishing, Praha
6. Kocourková, J. (1992) Přínos psychoanalytického myšlení pro diagnostiku a terapii mentální anorexie v adolescenci, ČS.Psychiatrie; 88(1), 48-50
7. Neumarksztainer, D., Story, M., Falner, N. H., Beuhring, T., Resnick, M. D. (1998) Disordered eating among adolescents with chronic illness and disability: The role of family and other social factors. Archives of Pediatrics and Adolescentr Medicine, 152(9) 872-878.
8. Trapková, L., & Chvála, V. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch. Portál, Praha.
Anglický název pracoviště: Centre of complex therapy of psychosomatic disorders
Abstract: We present to the expert community the results of more than ten years’ work with families in different stages of development. These families were treated in our clinics for various symptoms, especially psychosomatic, in the period from 1989 to 2001. From multiple exposition of cases a developmental model of the family has been progressively established. For various reasons we call this model a social womb (uterus). The model, continually verified in everyday practice, is especially useful for its descriptiveness, which makes it possible to understand separation disorders in different developmental phases. This enables appropriate and effective therapeutic intervention in a wide range of symptoms – from psychosomatic ones, through behavioural and eating disorders to sexual ones. We draw attention to two important focuses of language between which the child oscillates: the accepting and the defining. The advantages of our model can also be seen from a transgenerational point of view of the development of family systems. We refer to chaos theory, which could be more useful than other theories for modelling the family system. In all the variety of family systems we distinguish significant steps, developmental thresholds as it were, the crossing of which is a prerequisite for further development. At these thresholds symptoms accumulate in the family while it is searching for a new ordering of the whole system. This viewpoint is compatible with a range of observations and theories of other authors. We offer researchers a model which makes it possible to put new questions, or to put old questions in a new way.
Klíčová slova: family therapy, eating disorder, psychosomatic disorders, separation, social birth, anorectic stagnation, bulimic stagnation, kvalitative research, theory of chaos, role of men, role of woman