MUDr.Vladislav Chvála, PhDr.Ludmila Trapková: Je integrace psychoterapeutických zkušeností do somatických oborů možná?[a]
Předneseno ve Špindlerově Mlýně na konferenci Psychiatrické společnosti v červnu 2002
Traduje se, že poprvé slova psychoterapie použil Hippolit Bernheim v r.1891.[1] Byla to doba plná mystiky, hypnózy a boje s tmářstvím. Některé senzační případy léčby těžkých symptomů poukazovaly na význam vztahu mezi tělem a duší, který se stal středem pozornosti nově vznikající psychofyziologické společnosti v Paříži na samém konci 19.století. Poznatky z oblasti dušezpytu zpočátku jen opatrně ovlivňovaly medicínskou praxi. Během několika desítek let však především Freudovo učení masivně ovlivnilo medicínské myšlení první poloviny dvacátého století. První psychosomatická poliklinika byla otevřena ve Vídni v r. 1921. (Reich, 1942)[2] Životní historie pacienta i s jeho nevědomím se stala základem biograficky pojaté medicíny.[3] V ní byla nemoc chápána jako součást životního příběhu pacienta. Ten mohl být pro lékaře stejně důležitým faktem jako fyzikální parametry organizmu. Někteří lékaři se začali zabývat smyslem stonání a to i u nás. (Bezděk, 1947) [4]
Při znovuobjevování významu psychosociálních faktorů pro vývoj nemoci jsme si často si kladli otázku, proč se tato nadějně se vyvíjející forma psychoterapeuticky orientované medicíny v polovině dvacátého století náhle vytratila.[5] Odpůrci konceptu psychosomatické jednoty organizmu často tvrdí, že se tato medicína prostě vyčerpala a byla nahrazena lepší, výkonnější a snad i pravdivější čistě biologickou medicínou, ve které dominují při stanovení diagnosy zobrazovací a laboratorní techniky a v léčbě farmakoterapie spolu s neuvěřitelnými možnostmi operativy. Bylo tomu však skutečně tak?
Myšlenky žijí lidmi
Myšlenky žijí jen lidmi, takže je třeba se ptát, kdo byli nositelé psychosomatických myšlenek a co se s nimi stalo. Objevy židovského lékaře pocházejícího z Příbora, Sigmunda Freuda, byly glorifikovány i zavrhovány, všichni ale nějakým způsobem museli reagovat na koncept nevědomí. Jeho žáci vytvořili další pozoruhodné koncepty nezřídka přesahující rámec medicíny. Dlouho však přehlížíme fakt, že to byla především generace židovských lékařů, která byla nositelkou psychoanalytických myšlenek v německy mluvících zemích, ale i ve Francii. A právě tato generace učenců byla po převzetí moci nacisty v Německu zdecimována nebo vyhnána z Evropy. S jejich likvidací byla zasazena těžká rána psychosomatické medicíně. Už s vydáním zákona na ochranu rasy v Německu v r. 1933 dostal koncept celostního vidění nemoci těžkou ránu. Jeho zbytky se staly součástí utopické vize „zdravého národa“, který měl být pod vedením fašistické elity šlechtěn podle pravidel eugeniky. Všechno nezdravé mělo být vymýceno. To, co zbylo z předválečných myšlenek celostní medicíny, bylo s pádem Třetí říše celým světem odmítnuto definitivně.[6] Je jen ironií dějin, že fašistická intelektuální elita si pro své řádění a likvidaci židů našla ideovou oporu ve špatně pochopené osobní revoltě jiného výrazného „velikána“ 19. století, v Nietscheově nihilistické filosofii. [7]
V medicíně poválečných let se výrazně prosadila zobrazovací technika a technologie vůbec. Po úspěchu objevu penicilínu se posílila pozice farmakoterapie a s ní rostla i moc farmaceutických firem. S celkovým růstem životní úrovně jako by všichni rádi zapomínali na souvislosti nemocí se životem člověka a jeho rodiny, včetně zodpovědnosti lidí za své zdraví. Osobní zodpovědnost zůstala zaklínadlem jen v oblasti hygieny práce a zdravého životního stylu s důrazem na pohyb, zdravé jídlo a zákaz kouření. Většina nemocí začala být považována za nehodu pokud nebyla fatálně geneticky podmíněná.
Praktici z předválečné školy, kteří si ještě mohli pamatovat znalosti o vlivu příběhu člověka na způsob jeho stonání, málokdy zaujímali významnější postavení ve společnosti až na výjimky, jakými byli např. profesoři Vondráček, Lukáš, Trapl, Charvát, Hynie ještě i v poválečné medicíně. Ti všichni platí za klasiky klinických oborů a často bývá vyzdvihován jejich přístup k pacientovi. S nimi měla psychosomatika v rámci jejich oborů šanci. S jejich odchodem začala chybět protiváha k racionální farmakoterapii . Na fakultách se psychosomatika nevyučovala, nikdo se jí nevěnoval. Stačilo, aby postupně vymřela generace, která si pamatovala její předválečný boom. U nás se ještě zvedla vlna zájmu o celostní medicínu v době uvolnění v 60.letech, nesena žáky starých lékařských autorit a filosofa Patočky, generace Honzáka, Šavlíka, Šimka, Růžičky, Poněšického a dalších. Jejich naděje na nový rozkvět psychosomatické medicíny však zcela zlikvidovala normalizace, i když pokus o dosud jediné lůžkové psychosomatické oddělení v Třebotově proběhl ještě začátkem let sedmdesátých.
O tom, že šlo o proces celosvětový, i když měl všude různé peripetie, svědčí fakt, že v r.1977 pojem psychosomatické onemocnění v podstatě zmizel z mezinárodní klasifikace nemocí. Stalo se tak s odůvodněním, že na každém onemocnění se tak či onak podílejí somatické i psychické faktory, a kdyby byl pojem psychosomatika, který je tak různě chápán v různých zemích, v klasifikaci ponechán, mohlo by se zdát, že některá nemoc snad není psychosomatická. Tzv. funkční poruchy měly dále zůstat klasifikovány v rámci oborů podle své převažující symptomatologie. Protože se jen málokde v oboru udrželo povědomí o psychosomatických souvislostech, zmizela psychosomatická problematika z očí lékařů docela, protože moderní výzkumná technologie neumí psychosociální jevy zahrnout do svých zkoumání
O tom, že moderní věda je orientována pouze na výzkum jevů, u kterých je naděje na zřetelné vymezení pokud možno matematicky jasně definovaným postupem, který vylučuje vše nejasné, nezřetelné, neostré, svědčí sami vědci na konci dvacátého století. Tato metoda pochází z geometrie a jako taková se prakticky nehodí na zachycení jevů živé přírody. (Vopěnka, 2001) [8]
Psychosomatická medicína jako diskurz
V Německu ještě v r. 1986 vychází 2.vydání velké monografie Psychosomatische medizin Thora von Uexkühla, ve které jsou tisíce odkazů na přesvědčivé odborné práce, stovky kasuistik, prokazujících platnost psychosomatických konceptů nemoci.[9] Na konci století se na převažující informační dálnici, internetu, již prakticky heslo psychosomatika nevyskytuje. To neznamená, že neexistuje. Podobně jako jiné významné pojmy nemohl pojem psychosomatika beze stopy zmizet, stal se za dobu svého objevení, rozvoje a úpadku diskurzivní skutečností. Nejde o psychosomatiku ale o psychosomatický diskurz. To je soubor všech výroků dotýkajících se oblasti psychosomatiky, které byly kdy vysloveny, napsány, nebo i jen myšleny. V tomto diskurzu má samozřejmě výrok vysoce postaveného profesora mnohem větší platnost, než výrok švadleny, ale oba diskurz svou měrou naplňují. Čím méně uznávaných vědeckých pracovníků o psychosomatice hovoří, tím více se diskurz psychosomatiky ztrácí ze zorného pole vědy a naopak je naplňován výroky laiků, léčitelů a medií. To ovšem dále celé myšlenkové hnutí v očích odborné veřejnosti může diskvalifikovat. O to je těžší se znovu k nesporným faktům zjišťovaným během psychoterapie nemocných vracet na odborné půdě. Tím hůře se mohou stávat tématem seriozních odborných prací. A to je začarovaný kruh, který překročit nebude nijak snadné.
Lékaře, který vystudoval během sedmdesátých let, již ani nenapadne klást si otázku, za jakých psychosociálních okolností vlastně astma bronchiale, alergie, žaludeční vřed, Crohnova choroba, ale vlastně i jakákoli jiná choroba vznikají. Má k tomu dobrý důvod: věří totiž díky přijatému výzkumnému standardu evidence based medicine, že všude tam, kde je možné nalézt nějaké tělesné odchylky od normy a to třeba i na úrovni tak drobnohledné jako jsou synapse nebo buněčné jádro, nebo dokonce jen tvar molekuly, jde jasně o nemoc tělesnou a psychika do toho nemá co mluvit. A v takovém případě je indikována masivní a někdy celoživotní medikace a ne psychoterapie, o jejíchž možnostech během studia nic neslyšel a proto nic neví.
Výzkumný standard evidence based medicine má zaručovat maximální objektivitu. Stal se „kladivem na čarodějnice“, kterým měly být vyloučeny zbytky „psychismu“ a subjektivity z výzkumu podle nedostižného vzoru geometrického světa. Komu tento přísně biologizující trend prospívá, začíná být jasné při pohledu na stoupající závratné příjmy nadnárodních korporací farmaceutického průmyslu. Kde jsou meze tohoto vývoje, je jasné naopak při pohledu na nezvladatelné rozpočty státem živených zdravotních systémů. Není třeba si dělat iluze o metodách lobování ve státě, kde jsou tak snadno zkorumpovatelní úředníci, jako je tomu u nás. Ve světě se již agresivnímu marketingu farmaceutických firem hraničícímu s korupcí věnuje pozornost i v běžném tisku.[10] Aniž bychom chtěli tento vliv démonizovat, připomínáme jej zde proto, že je součástí psychosomatického diskurzu. Svou velkou mocí s pochopitelným důrazem na farmakoterapii ovlivňuje tento průmysl celou společenskou strukturu.
Snad až nedávno v prestižních vědeckých časopisech uveřejněné práce, ve kterých si autoři dovolili zkoumat vliv modlitby na průběh nemoci u pacientů za podmínek této moderní vědecké metodiky, mohly by pomoci zpochybnit základy, na nichž tento kánón moderní medicíny stojí.(Aviles, 2001) [11] Avšak lze se obávat, že ani prohlášení dvanácti šéfredaktorů významných vědeckých časopisů o nemožnosti udržet objektivitu prací publikovaných pod tlakem farmaceutických firem, uveřejněný v Lancetu v září 2001 (s.854-856), nezastaví tento obchodní trend ve vědě. Není divu, není mnoho lékařů, kteří by se věnovali serióznímu výzkumu psycho-sociálních vlivů na zdraví a nemoc z pozice nového paradigmatu, protože těžko by takový výzkum financovaly farmaceutické firmy. [12] Výsledkem je dojem, že všechny psychoterapeutické zkušenosti mající charakter kasuistik, nemají skutečné vědě co říci.
Jak se domluvit?
Oblast mezilidských vztahů, pro vznik a udržování nemoci nejméně tak důležité jako jiné faktory našeho prostředí, zůstala totiž na příliš dlouhou dobu mimo zorné pole klinické medicíny. Jako opuštěné se jí před časem ujali psychologové a psychoterapeuti, sociologové, antropologové, badatelé v oborech věnujících se teorii komunikace.[13] Biologická a psychologická fakta, jejichž souvislosti byly několika generacemi lékařů v čele s Pierrem Janetem hledána, byla od sebe během druhé poloviny dvacátého století znovu pečlivě oddělena, aby se o každou z nich zajímali odborníci se zcela rozdílným vzděláním. Obě skupiny vědců ztrácejí během posledního půl století společný jazyk, takže tam, kde klinik uvažuje o lineární kauzalitě příčiny a následku, hledá psychoterapeut souvislosti a cirkularitu. Kde klinik vidí stále menší část nemocného organizmu, psychoterapeut vidí člověka s jeho sítí psychosociálních vztahů. Kde klinik hledá chybu a omyl, psychoterapeut vidí autopoetický systém, který se chová právě tak, jak je z nějakého úhlu pohledu nejvýhodnější. Poměrně dlouhou dobu se tak kultivují dva zcela odlišné pohledy na svět. Je nezanedbatelné, že obě skupiny odborníků také rozvíjejí jiný druh organizace. Lékaři s biologickým vzděláním sází na hierarchii a jedinou pravdu, vzdělanci humanitních směrů více rozvíjejí integrativní a nehierarchické struktury s respektem k mnoha světům..
Mohou se tyto dvě skupiny specialistů vůbec ještě vzájemně domluvit? Zdá se, že dosud byla praxe mezi námi odborníky na zdraví taková, že pokud někdo neuznával názory jiné části odborné společnosti, založil vlastní odbornou společnost.[b] Tak se spolu schází zpravidla jen ti odborníci, kteří sdílejí společný jazyk, posilují své sebevědomí a chrání se před konfrontací. Proto se často nepozná, jak velké propasti mezi námi jsou. A to nemluvíme o ekonomickém pozadí sporů.
Pokoušíme se propast mezi obory zmapovat, proto pořádáme setkání kliniků různých oborů s psychoterapeuty, tzv. psycho-somatické disputace. Ukazuje se, že je nemožné si porozumět, pokud si každá skupina profesionálů ponechá svou pravdu. Zatím je možné se jen pokoušet o toleranci a rozdíly vydržet. Při společných setkáních s gastroenterology nebo s neurology jsme mohli konstatovat, jak velké procento jejich klientely stoná spíše psycho-sociálně se somatickými symptomy spadajícími do jejich oborů. Tito pacienti zaplavují jejich ambulance a spotřebovávají velké částky na léky, které neřeší jejich problémy. Přesto ani v jednom z těchto oborů není už téměř žádné povědomí o psychosomatických souvislostech. K vzájemnému ovlivnění, které by mohlo obohatit jedny i druhé ve prospěch pacientů je ještě velmi daleko. Zůstává otázkou, zda je možné, aby oba koncepty –biologický a humanitní se vzájemně mohly respektovat a koexistovat. Spolu s autory monografie o psychobiologii doufáme, že to je nejen možné, že jde dokonce o podmínku dalšího rozvoje medicíny.
Výhledy do budoucna?
Nelze očekávat, že se tak stane na půdě teoretické „shora“, dokud se současně nepovedou „zdola“ praktické dialogy konkrétních zájemců z obou stran nad kasuistikami společných pacientů a nevznikne dostatečně silné pole otázek, hypotéz a nových úkolů k řešení z řad nespokojených se současným stavem medicíny. Jedině potřeba hledání za hranicemi vlastního oboru půjde ruku v ruce s dobrou vůlí nenechat se odradit cizím jazykem a mimoběžným paradigmatem v myšlení zástupců jiného vzdělání. Ne mocenský konkurenční zápas, ale spolupráce umožní vznikání pracovních mezioborových společenství, ať už jen neoficiálních setkání kolegů, např. somatického lékaře a klinického psychologa, které k sobě náhodně svede neřešitelný pacient, nebo celých týmů podobně smýšlejících tvůrčích osobností, kteří mají odvahu i chuť pohybovat se v proměnlivém a ze své podstaty konfliktním prostoru mezi obory, a také dost sil prosazovat tento způsob práce. Jak známo, k největším objevům posledního století docházelo právě mezi obory. (Glieck, 1996) [14]
Uvádění staronových myšlenek zapomenuté psychosomatické medicíny do povědomí široké odborné i laické veřejnosti a na trh se zdravím, vyžaduje velkou aktivitu menšiny proti většině, obhajování novot proti zaběhaným postupům a konzervativním postojům. To vše při zachování bezpečnosti léčby, průběžném zveřejňování výsledků práce a reflexi eticky nejednoznačných kroků.
Tak by se mohla věnovat konečně větší pozornost metodologii kvalitativního výzkumu, jehož podstatou je, že se tam zohledňují nejen objektivní, ale také subjektivní data z pozorování a introspekce.[15] Bylo by třeba dát větší prostor výzkumným pracím, které by mapovaly efekt psychoterapie, přinášely důkazy o její účinnosti. Nejenže by se nedistancovaly od výzkumných projektů klasické vědy operující s objektivitou, ale naopak zohledňoval by jejich výsledky, rozšiřoval a umožňoval integraci obou výzkumných postupů. Tak by se také na teoretické úrovni vytvářely předpoklady k vyváženější reflexi léčebného procesu jak z hlediska nejnovějších poznatků pozitivisticky chápané medicíny, tak z hlediska objevů humanitně orientovaných věd v posledních desetiletích.
V Liberci, Praze, červen 2002
chvala@sktlib.cz
[a] Referát byl přednesen na konferenci psychiatrické společnosti ve Špindlerově Mlýně v červnu 2002
[b] Víte, že ČLS JEP má 98 odborných společností?
[1] Boadela D.: Awakening sesibility, recovering motility. Psycho-psycho-physical synthesis at the foundations of body-psychotherapy: the 100-year legacy of Pierre Janet (1859-1947); International journal of psychotherapy, vol.2, No I, 1997
[2] Reich, W.: Funkce orgasmu, Concordia, Praha, 1993
[3] Danzer G.: Psychosomatika, Portál 2001
[4] Bezděk C,: Záhada života a smrti- etikoterapie, Gemma89, Praha 1995
[5] Chvála,V.: Časová osa- nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2, 1995, str.26-31.
[6] Schultz U., Kütemeyr, M.: Neurologie, in Uexkühll T.: Psychosomatische Medizin, Urban & Schwarzenberg, München, 1986, str. 946
[7] Millerová A.: Zapomínaný klíč, Praha 2002
[8] Vopěnka, P.: Meditace o základech vědy, Práh, Praha 2001
[9] Uexkühll T.: Psychosomatische Medizin, Urban & Schwarzenberg, München, 1986
[10] Martens H., Neubacher, A.: Kaffefahrten der Konzerne, Der Spiegel, 12/2002, str. 37-38
[11] Aviles J.M. ad all.: Intercessory prayer and cardiovascular disease prgression in a coronary care unit population: a randomized controlled trial, Mayo Clin.Proc. 76, 1192-1198, 2001
[12] Chvála,V.: Radikální konstruktivizmus a lékařská praxe, Praktický lékař 1993 ( event. www.sktlib.cz)
[13] Watzlawick,P. Bevelasová J.B., Jackson D.D.: Pragmatika lidské komunikace, Konfrontace, 1999
[14] Glieck J.: Chaos, Ando pub. Brno, 1996
[15] Sborník konference Kvalitativní výzkum v psychologii, Brno, 2002