Chvála V., Skorunka D.: Bio-psycho-sociální přístup nabízí větší porozumění
Kazuistika
(Vyšla Psychiatr. praxi 2017; 18(1): 42-46 | DOI: 10.36290/psy.2017.040
Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci
Úvodem
V poslední době se hodně diskutuje o psychosomatickém přístupu ke zdraví a nemoci, nebo rovnou o psychosomatické medicíně. Většinu úzce specializovaných kolegů překvapilo, že se psychosomatika stala nástavbovým oborem a jeho náplň vyšla ve věstníku ministerstva zdravotnictví v květnu 2014. Obor si na rozdíl od většiny ostatních specializací dává za cíl nikoli další zúžení zorného pole lékaře, ale naopak jeho rozšíření o psycho-sociální souvislosti. Hlavní námitka proti takovému vývoji se zdá logická- celá medicína přece má být bio-psycho-sociálně orientovaná, tak jakápak specializace! To slýcháme už dlouho. Jenže- vyvíjí se celá naše medicína k ideálu bio-psycho-sociálního přístupu, kterým je deklarováno zdraví v ústavě WHO? Naopak, stále větší specializací se od něho jen vzdalujeme, na rozdíl např. od sousedních německých zemí, kde je psychosomatická medicína dávno pevně zakotveným oborem a ovlivňuje tak ostatní klinické obory.
Jedním z faktorů stále větší nerovnováhy v neprospěch psycho-sociálních faktorů při stonání, kromě značné složitosti, může být sama metodologie EBM. Toto paradigma vyhlásila Pracovní skupina pro medicínu založenou na důkazech při kanadském Centru zdravotnických věd na McMasterově univerzitě v roce 1992. (Baštecká, 2016) Ačkoli původní záměr byl jistě dobrý, metodologické důvody při získávání důkazů o správnosti léčby natolik favorizují biologické faktory, že ty v komerčně pojatém medicínském výzkumu i praxi získávají snadno navrch. V našem prostředí se navíc z EBM časem stala z rozumného a dobově ovlivněného přístupu lékařská doktrína až dogma v rozporu s podstatou a smyslem evropské Úmluvy o lidských právech a biomedicíně z roku 1997. Úmluva je totiž pojata lidskoprávně tak, že výslovně upřednostňuje zájem a blaho lidské bytosti před zájmem společnosti nebo vědy, jak upozorňuje profesor JUDr. Telec. (Telec, 2017)
Studium medicíny stojí na přírodních vědách, nikoli na vědách o člověku. Psychologie a sociální vědy, pokud jsou v kurikulu, bývají často prezentovány odděleně od klinické praxe, nebývají považovány za důležité v rámci absolvování medicíny a využití v klinice. Současný vývoj v psychoterapeutickém výzkumu a vývojové psychologii, relevantní pro klinickou medicíny obvykle v kurikulu chybí. Snad také proto se zjednodušených hesel o vlivu psychiky na zdraví ujali laici a léčitelé, když se o tento problém dlouho nezajímala medicína. Zjednodušující “překladové slovníky“ převádějící psychické impulzy nebo sociální situace na tělesné příznaky mohou být inspirující, ale také zavádějící. (Dahlke, 2000) I mezi lékaři se najdou propagátoři, kteří buď v radikálním odporu ke stávající většinové praxi, nebo z nadšení z objevených bio-psycho-sociálních souvislostí propagují psychosomatiku tak, že to mezi lékaři budí spíše odpor. (Klímová & Fialová, 2015) Pokud stojí mimo zdravotnický systém a musí se živit komerčně mimo pojištění, může jejich propagace psychosomatiky vyznívat spíše jako reklama na mimořádné služby. (Hnízdil, 2010)
Bio-psycho-sociální přístup není zjednodušením, a nenabízí snadnou cestu k vyléčení. Co ale může přinést je větší porozumění složitějším a záhadným způsobům stonání, kde běžné prostředky biomedicíny na vyléčení nestačí. (Honzák & Chvála, 2015) Porozumění samo mění naše chování a způsob, jakým se ptáme a intervenujeme. Za více než 25 let práce ve Středisku komplexní terapie psychosomatických poruch jsme se setkali s velkým množstvím takových případů. I když našim cílem bylo poskytovat péči chronickým pacientům v modu tzv. krátké terapie, která vznikla na poli rodinné terapie, řada případů je pro publikování kazuistiky nevhodná pro přílišnou délku. (Gjuričová & Kubička, 2003) Takové jsou zejména ty případy, které bylo možné nebo nutné řešit v modu skupinové, individuální psychoterapie, nebo rodinné terapie, prováděné zpravidla klinickým psychologem, který je k tomu lépe erudován. Pro lékaře je vhodnější použít psychosomatickou terapii, která je psychoterapeutickými přístupy inspirovaná, je však často pro samotného psychosomatického pacienta přístupnější. U složitějších případů to stačit nebude, ale důvěry, kterou je tak jako tak nezbytné si získat, lze využít k převedení pacienta do vhodného druhu psychoterapie. Pro takovou spolupráci se nejlépe hodí tým, jehož součástí jsou jak lékaři, tak kliničtí psychologové, rodinní terapeuti a fyzioterapeuti. (Chvála, 2009) V takovém týmu, kde se všichni vzájemně respektují, mluví spolu a vzájemně se inspirují, mohou koexistovat velmi různé pohledy na pacientovu realitu a snadněji se tak naplní ideály bio-psycho-sociálního modelu zdraví a nemoci.
Anamnéza a léčba
Případ, který nabízíme veřejnosti jako příklad psychosomatické terapie je celkem krátký. Takto rychlý ústup potíží a dosažení změny i bez větší práce s rodinou není běžný. Chceme na případu ilustrovat práci s bio-psycho-sociální realitou pacienta, nikoli tajemné zázraky alternativní medicíny.
Na doporučení kolegy ortopeda jsme přijali do léčby čtyřiačtyřicetiletou ženu, matku dvou dětí v září 2014. Trpí bolestmi nad pravou lopatkou, odkud bolest vystřeluje do obličeje k pravému úhlu mandibuly. Bolesti, pro které chybí přiměřené vysvětlení, jsou nesnesitelné, pálivé, „nic na to nepomáhá“. Vyšetřena neurologem, ortopedem, fyzioterapeutem, stomatologem i algesiologem. Pacientka opakovaně trvala na odvozu do nemocnice, kde se dožadovala narkózy (!), aby nemusela bolest snášet. Nikdo si s ní neví rady. V noci se vzbudí a má „takové divné vibrace břicha“, posledních 14 dnů má navíc něco jako zánět močového měchýře, nutkání a pálení při močení. Stav se stále zhoršuje.
Při psychosomatickém vyšetření je samozřejmostí rozšířit anamnézu tak, jak je to jen možné. Vedle tělesných projevů nás zajímají psychické i sociální vlivy a jejich časové souvislosti. Sama s překvapením zjišťuje, že začala stonat už v listopadu minulého roku bolestí zubu. Byla to osmička vpravo dole, kterou zubařka bez váhání vytrhla. Sem také dnes míří bolest od pravé lopatky. Nabízí se alespoň lokální souvislost. Později se rozbolela stolička vlevo nahoře. Zánět lékařka léčila způsobem, který se prý nevyplatil, po následné extrakci denně vyměňovala drény, pacientka se domnívá, že proto se rána nehojila[1]. Trpěla strašně až do Vánoc, než ji někdo poslal na jiné pracoviště, kde se dověděla, že to lékařka ošetřuje špatně a byl navržen jiný postup. Vánoce tentokrát ani nepřipravovala, musela jí pomoci matka.[2]
Když se ptám, s čím by mohly její bolesti souviset, je s tím hned hotova: „S ničím to nesouvisí, všechno je u nás v pořádku!“ Dnes ji přivedla matka, ale zůstala sedět v čekárně.[3] Prohlubujeme rodinnou anamnézu. Pacientka se narodila jako třetí dítě v rodině. Má o rok starší sourozence dvojčata. Vlastně má ještě o mnoho let mladšího bratra, tomu je 24 let stejně jako jejímu synovi. Byly spolu s matkou v porodnici, současně se narodil její matce syn i vnuk.[4]
Má jen základní vzdělání. Důvod je zvláštní. Když měla jít na střední školu, vybrali jí školu ve vzdáleném městě a tam by musela být na internátu. Toho se tak bála, že raději zůstala doma a do žádné školy nenastoupila.[5] Později si vzala alkoholika (matka s otcem se v té době rozváděli, táta je prý alkoholik dodnes).[6] S nespolehlivým mužem porodila ve dvaceti letech syna, ten je však těžce postižený, dokonce zbavený svéprávnosti. (!) Stará se o něj pořád, ale s jeho otcem se rozvedla, a ten se nestará vůbec. Pacientka má s druhým mužem dnes osmiletou dceru. „Ta je v pořádku, chodí do školy“.[7] Dále se dovídáme, že druhý manžel, otec dcery „v létě minulého roku začal jezdit kamiónem do ciziny, je třeba 14 dnů pryč v jednom kuse.“[8] Se stoupající důvěrou během prvního kontaktu se postupně dozvídáme, že dcera příšerně zlobí, má špatné přátele, (ve2.třídě?) neposlouchá, krade mámě peníze atd. [9] Matka připouští, že si s ní neví rady. Sex rodičovského páru není od podzimu minulého roku, žena na to nemá pomyšlení, muž (jako obvykle) ano.
Už vyzkoušela všechno, nic nepomáhá, nyní dostala antidepresivum. Nikdy nepracovala, je doma se synem, ani neví, co by dělala nebo chtěla dělat. Kromě bolestí v noci špatně spí, ráno je unavená.
Pozorování: Pacientka vypadá zanedbaně, pokleslý koutek, depresivní výraz, setřená mluva. O tom, že má značné potíže není pochyb, ale vysvětluje si je jediným možným způsobem, na kterém trvá. Hledá tělesný zdroj bolesti. Tělesné vyšetření opakovaně negativní, u nás nalézáme zvýšené napětí svalů horního úhlu lopatky s palpační bolestivostí bez omezené hybnosti. Jinak se spoléháme na odborná vyšetření ostatních specialistů včetně laboratoře.
Hypotetizování[10]: Mohlo by jít o bolest z psycho-sociálního přetížení, na které se tělo vylaďuje pomocí napětí svalstva lopatky (m. deltoideus, m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, m. teres major a m. subscapularis)? Mohlo by se napětí (a sním i bolest) šířit k dolnímu úhlu mandibuly vpravo, kde celý proces před rokem začal bolestí osmičky vpravo dole a následně byla opakovaným drážděním trénována bolestivá reakce – jako nejspíš vyjádření emoce zoufalství a vzteku? Jak jinak je v této rodině emoce vyjadřovaná? Může být zdroj napětí ve velké nerovnováze mezi dětmi, 24letým mentálně postiženým synem a osmiletou zdatnou dcerou, kterou matka bez otce vůbec nezvládá? Umožňuje bolest matce opouštět opakovaně nesnesitelnou situaci doma, kde je převážně sama s nezvladatelnými dětmi? Jaký význam má prakticky ztráta sexuálního chování páru? Je to příznak napětí, nebo jeho zdroj? Jakou roli v tom hraje matka nemocné? A co je s jejím otcem, o kterém se říká, že je alkoholik? Jaký jiný příznak by se mohl objevit, kdybychom ji příliš rychle zbavili této bolesti? Jakou roli v případu hraje boj se zdravotnictvím (opakovaně vystavuje zdravotníky bezmoci když se dožaduje raději narkózy)?
Závěr: porucha sexuálních funkcí (F520)[11], chronická bolestivá porucha (F454), somatizace emočního napětí
Léčebný plán: Výhodné by bylo pracovat s celou rodinou, rodinnou terapií.[12] Ale pacientka si zatím není vědoma, nebo nechce mluvit o zdroji napětí a souvislostech bolesti s událostmi a emočními stavy. Proto navrhuji sérii akupunktury, případně práci s tělem (shiatzu) a jen podpůrná psychoterapie během těchto setkání, případně postupné získání pacientky pro psychoterapii.[13]
Léčba:
Za týden 1. sezení akupunktury:
Subj. stav je stejný, v pátek si volala RZP pro velké bolesti.[14] Spontánně dodává, že ji strašně rozčiluje dcera (8 let). Chtěla jít na koupaliště, matka ji ale nechtěla pustit, a „navíc jsem měla ty bolesti“. Dcera ji neposlouchá, „nemám u ní žádnou autoritu“, nahlíží sama. Věnujeme se tématu obtíží s dcerou. Jakou má u ní autoritu otec? Nebylo by v této fázi výhodnější, kdyby se v tom víc angažoval? Je to přeci také jeho dcera, ne?[15]
aplikace Žen MO (mimořádná dráha, přední střední)
Za týden 2. sezení akupunktury:
Subj. stav zlepšen, ovšem současně chodí na „tvrdé masáže“ a to jí dělá dobře na záda.[16] Mimochodem se dozvídáme, že taky manžel si vzal volno a je už 14 dnů doma, to se jí vždy uleví. V rozhovoru velká podpora takového kroku, kdy muž zůstal doma a ujal se výchovy dcery.[17]
Aplikace lokálních bolestivých bodů.[18]
Za týden 3. sezení akupunktury:
Subj. stav: velká úleva trvá, už v noci spí, manžel je stále ještě doma a dcera se zlepšila. Na základě mé podpory (minule jsem prý řekl: „A to ji musíte dovolit v tomto věku kamarádku, i když vám to nevyhovuje?“) vyhodila tu zběsilou a zlou kamarádku, jak ji sama hodnotí, „a dcera se uklidnila.“
Aplikuji lokální body. Chválím pokrok v její rodině, aktivitu manžela ve vztahu k dětem.
Za týden 4. sezení akupunktury
Subj. stav zlepšen bolesti už nemá. Pulsově vyrovnaná. Aplikuji jen lokálně a končíme. Ptám se na dceru, už prý poslouchá. Manžel změnil práci tak, aby byl častěji doma.
Diskuse
Samozřejmě, že by psychologové nebo psychoanalytici zjistili o životě pacientky mnohem více a pokud by pacientka byla ochotná, mohli by s ní řešit spoustu témat s cílem změnit způsob, jak sama se sebou zachází, jak se ujímá svých úkolů, nebo nároků okolí. Rodinný terapeut by měl s rodinou, především se vztahem dcery a matky a babičky, nebo se vztahem mezi pacientkou a jejím druhým manželem hodně práce s cílem snížit napětí v interakcích těch nejbližších. I somatické vědy umí nahromadit mnohem více podrobností, které by bylo možné zaznamenat[19]. Pojďme se ale smířit s tím, že bolesti, které dříve ženu omezovaly, přestaly po pěti návštěvách, kde možná akupunktura nebyla to nejdůležitější.[20] Co se to tedy asi stalo? Jak došlo ke změně?
To, co bio-psycho-sociální model dle Engela nabízí, je větší porozumění pro pacienta a jeho situaci a tím i přiměřenější možnosti intervence. (Engel, 1977) Jenže to není vůbec snadné. Je třeba si uvědomit, jaký je vztah mezi těmito třemi vrstvami naší existence. Tělesný systém je zdrojem signálu (napětí svalů, které vyvolává bolest), psychický systém přiřadí signálu význam na základě osobní zkušenosti, zatímco sociální systémy se konstituují kolem pozorovatelných událostí, na základě komunikace. (Luhmann, 2006) Každá z těchto vrstev může být zdrojem napětí, ale vrstvy nemohou jedna druhou instruovat, mohu se na sebe jen vylaďovat. Na psychické napětí se může tělo vyladit zvýšením svalového napětí, zvýšeným tonem vegetativní nervové soustavy, aktivací stresové osy, se všemi důsledky (a tedy dalšími symptomy). Pozorování vzniklého rozdílu (třeba zrychleného pulsu nebo napětí svalů- zde kolem lopatky) může psychický systém zhodnotit jako nebezpečí a podle toho dále stupňovat své napětí. Podobně se vylaďuje i na podněty vzniklé z interakce s ostatními lidmi (sociální systém). Vylaďování se člověk ve svém prostředí od narození učí, proto je důležité, v jakém prostředí vyrostl a kolik a jakou péči mu rodiče věnovali. O tom dnes už víme mnohem více a podrobněji, popisuje to teorie přilnutí. (Bowlby, 2012)
Odhadnutelné tělesné vyladění mají jednotlivé emoce. Ty vznikají na základě reakce člověka v sociálním prostředí. Proto lze podle symptomů odhadovat, o jaké emoce jde a jaká situace je vyvolala. Systém akupunktury je takových souvislostí plný. (Chvála & Trapková, 2008) Současné výzkumy mozku ukazují, jak dalece se prostředí dítěte vtiskne do struktury našeho mozku a jak pak tato tělesná struktura ovlivňuje naše vnímání a chování. (Siegel, 2012)
Také lékař s pacientem se může jen vyladit (nebo nevyladit), nemůže ho vlastně informovat, protože neví nic o tom, co se stane s tím, co pacientovi říká, v jeho psychickém systému. Co je a co není informace si vybírá sám pacientův psychický systém. Obvykle z toho, co mu říkáme, vytvoří něco docela jiného. Je dobré si ověřovat otázkami, jak pacient pochopil, co jsme říkali. Může si být ale jist, že pokud řekne něco, co pacient na základě své zkušenosti zhodnotí jako příliš velký rozdíl, stáhne se z komunikace do obrany nebo útoku. (Ganttová & Agazarianová, 2015) To je u psychosomatických pacientů časté, protože naše tělesná medicína pro ně nemá vhodné, tedy jim blízké, odpovědi. Lékaře negativní nález obvykle uklidní, kdežto pacienta zneklidní. Nejpozději tehdy, kdy symptomy znovu zaútočí.
Jak tedy v tomto případě probíhala asi změna v pacientově světě? V popsaném případě bylo možné vyladění (porozumění) díky celá řadě indicií. Např. informace, že pacientka je třetí dítě, které se narodilo matce rok po dvojčatech. Samozřejmě, všechno mohlo být i jinak, ale když se vžijeme do právě narozeného dítěte, jehož matka má na starost ještě roční dvojčata, snadno nás napadne, že na tohle dítě moc péče matky nezbývalo. (Lehman, 2016) Další vývoj to jen potvrzoval. Důvodů k odmítnutí střední školy mohla mít mnoho, ale fakt, že by musela jít na internát v šestnácti letech, spíše ukazuje na její nezralost. Proces separace prakticky tří dospívajících najednou v prostředí, kde otec nestíhá a tak utíká k pití a nespokojená matka se s ním rozvádí, aby si pořídila ještě další dítě ve stejném okamžiku jako její vlastní dcera, ukazuje na další zoufalý pokus se domoci péče své matky. Jenže narozením postiženého dítěte se všechno jen dále zhorší. (Trapková & Chvála, 2004) Pokud si umíme představit, co to znamená starat se o dospělého syna zbaveného svéprávnosti současně se vzdorující osmiletou dcerou, na což zůstala žena sama poté, co manžel začal jezdit do zahraničí, pak můžeme mít pro zoufalství této ženy pochopení a dobře se s ní vyladíme. Pokud si tohle všechno neumíme představit, můžeme v ní vidět neatraktivní, zanedbanou, neschopnou, nespolupracující ženu, která si vymáhá léčbu (například narkózu) pro své (nálezu neodpovídající a tedy pro nás „neexistující“) bolesti. Pak jí samozřejmě nemůžeme pomoci, protože se nemůžeme vyladit. V tomto případě, jak se domníváme, akupunktura nabídla dobrý způsob, jak přeladit tělesné napětí za podpory drobných změn, které žena provedla zřejmě tím správným způsobem, protože účinně. Lékař ji v tom podporoval a inspiroval ji.
Mohli bychom diskutovat o tom, zda šlo o somatizaci, konverzní poruchu nebo o tělesný projev deprese. (Chromý & Honzák, 2005) Je to však v tomto případě důležité? Samozřejmě, že v řadě případů takové rozlišení je dobrá pomůcka, už pro rozhodování o léčebném postupu. Zásadní to bude jistě i pro výzkum. Diagnóza sama však nutí posuzovat případ tak říkajíc objektivně, nezávisle, odděleně. Nejde o to, se na pacienta vyladit, mít pro jeho příběh větší pochopení, ale mít větší distanci. Posouzení. Kdybychom řekněme došli k názoru, že je to spíš konverzní porucha, dříve nazývaná hysterická porucha, bude nám pacientka o trochu sympatičtější? Nebo dnes běžnější diagnóza deprese: budeme mít pro ni víc pochopení? Změní nás to nějak? Myslím, že ne.
Střet zájmů: není znám
V Liberci 30.12.2016
Úprava po recenzi 8.2.2017
Literatura
Baštecká, B., 2016. Psychologická praxe podložená důkazy: Věda a hodnot. Psychosom 16; 14(3), pp. 130-151.
Dahlke, R., 2000. Nemoc jako symbol. Praha: PRAGMA.
Engel, G., 1977. The need for a new medical model: a challenge for biomedicine.. Science 196 (4286), pp. 129-136.
Erikson, E. H., 1993. Childhood and society.. New York- London: W.W.Norton & Comp.
Ganttová, S. P. & Agazarianová, Y. M., 2015. Skupinová mysl, systémově orientované vytváření funkčních podskupin a interpersonální neurobiologie. V: Sociální nevědomí u osob, skupin a společností. Praha: Irene Press, pp. 102-118.
Gjuričová, Š. & Kubička, J., 2003. Rodinná terapie. Systemické a narativní přístupy. Praha: Grada.
Hnízdil, J., 2010. Mým marodům. Praha: Lidové noviny.
Honzák, R. & Chvála, V., 2015. Psychosomatická medicína. V: Psychiatrie a pedopsychiatrie. Praha: Karolinum, pp. 555-655.
Chromý, K. & Honzák, R., 2005. Somatizace a funkční poruchy. Praha: Grada.
Chvála, V., 2009. Dvacetiletá zkušenost s léčbou pacientů s psychosomatickou poruchou ve středisku komplexní terapie v Liberci. PSYCHOSOM, 2, pp. 93-103.
Chvála, V. & Trapková, L., 2008. Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál.
Klímová, J. & Fialová, M., 2015. Proč (a jak) psychosomatika funguje? Nemoc začání v hlavě?. Praha: Progresive consulting, v.o.s..
Lehman, K., 2016. Sourozenecké konstelace. Nové přepracované vydání. Praha: Portál.
Luhmann, N., 2006. Sociální systémy. Nárys obecné teorie.. Praha: CDK.
Siegel, D. J., 2012. The Develping Mind. New York: Guilford Press.
Trapková, L. & Chvála, V., 2004. Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál.
[1] V této fázi nemá smysl pacientům cokoli rozmlouvat, potřebujeme znát jeho realitu, jak on prožíval to, co se s ním dělo, jaké měl k tomu nápady a vysvětlení.
[2] Z toho můžeme odhadovat, že předvánoční čas je jako v řadě jiných rodin plný napětí, nemoc se dokonce stavěla proti tomu, aby pacientka mohla vánoce připravit. Má ale matku, která přispěchala na pomoc.
[3] Informace o rodině jsou u psychosomatických pacientů stejně důležité jako lokalizace potíží, časové údaje nebo výsledky laboratoře.
[4] Fakt, že matka po odchodu svých dětí si ještě jednou pořídí další generaci dětí, není zase tak běžný. Ale situace, kdy matka je se svou dcerou v porodnici a obě porodí dítě, je vzácná. Nic proti osobní volbě, ale z hlediska sociálního systému je problém v tom, že starší matka, se místo role a pozice babičky (což představuje celou řadu změn ve prospěch mladé matky) stane také matkou. Ta mohla sotva být své dceři nápomocná v jejím úkolu u prvního dítěte kdysi před 24 lety, nebo lze alespoň hypotetizovat o různých vztahových komplikacích.
[5] To by mohla být stopa toho, jak dalece nezralá byla v době dospívání. Netroufla si na další důležité vývojové stádium podle Ericksona. (Erikson, 1993)
[6] V téhle stručné větě je uložena tragédie osudu mladé ženy, která dospívala velmi komplikovaně a o její zralosti při výběru partnera lze s úspěchem pochybovat. Narození postiženého dítěte je zátěží vždy, natož když matka dítěte není zralá.
[7] Zdravé druhé dítě lze ženě jen přát, ale péče o dvě takto odlišně vybavené děti, dospělým ale nesvéprávným synem, a dívkou, která začne brzy dospívat, představuje extrémní zátěž.
[8] To znamená, že žena zůstala na velmi náročnou péči o děti náhle sama. Do 3 měsíců vypuklo první onemocnění- bolest stoličky. Bylo by hodně divné, kdyby to spolu nesouviselo.
[9] Záznam převzatý z chorobopisu je zoufale stručný, ale výstižný. Pokud jde o situaci manželského páru, o tom, v jakém stavu se pár nalézá, může dobře svědčit stav jejich sexu. Ten je na jedné straně ukazatelem jejich vyladěnosti a zdrojem energie páru, na druhé straně, pokud je pro jednoho z nich nežádoucí, bývá zdrojem dalšího napětí.
[10] Hypotetizování je technika rodinné terapie. Terapeut, častěji celý tým, hledá nejrůznější souvislosti a vysvětlení zjištěných okolností a faktů. Je to vlastně takový brainstorming nad případem, jehož cílem je generování co nejvíce nápadů na dané téma. Podstatné není najít správné vysvětlení ale přiblížit se realitě, zvážit a také opustit nejrůznější varianty. Důležité je být připraven jakoukoli i tu nejlákavější hypotézu opustit, když se dalšími otázkami nepotvrdí.
[11] Jakkoli jsme pracoviště, které se věnuje psychosomatické problematice, pro systém jsme dlouho byli vedeni jako sexuologie, psychiatrie, klinická psychologie a fyzioterapie.
[12] Při práci s rodinou můžeme přímo sledovat interakce mezi členy rodiny, vidíme jednotlivé členy a můžeme porovnat skutečnou podobu a chování s tím, jak to vylíčil pacient. Můžeme klást cirkulární nebo reflexivní otázky, které nejen terapeutovi ale hlavně členům rodiny umožňují uvědomit si rozdíly v tom, jak kdo prožívá svou rodinu. Můžeme motivovat členy rodiny k jinému reagování, ukládáním úkolů intervenujeme přímo do dění v rodině. Vždy je to práce s tématy, nemoc představuje dominantní téma, které pomáhá zakrýt téma podstatnější, zde zřejmě problémy s dětmi.
[13] To je častá volba u psychosomatických pacientů, kteří nejsou ještě nastaveni reflexi své situace.
[14] Není pátek právě tím dnem, kdy přijíždí manžel po delší době domů, a tedy hrozí sex? Nebo prostě už to vyvrcholí a konečně může předat děti manželovi a zmizet?
[15] Otázky jsou v takové situaci rozhodně výhodnější než jakákoli tvrzení. Kdyby byla pacientka tvrdohlavá, nedůvěřivá, nebo bojovala s lékařem o moc, jakékoli jeho tvrzení by mohla odmítnout. Otázka vede k reflexi, pracuje uvnitř psychického systému, nasvětluje části vnitřního světa pacienta i kdyby zůstala bez odpovědi.
[16] Pacient podniká obvykle více aktivit pro zvládání potíží. Případné zlepšení nemusí být vlivem naší léčby. Je dobré o tom vědět a projevovat otevřenost k tomu, co všechno pacient ještě pro své zdraví podniká.
[17] Jaká výhoda, že o něm vůbec něco víme! Kdybychom nevěděli, že hraje v případu významnou roli, nemohli bychom nyní takový krok podpořit významným oceněním.
[18] Volíme sice analgetickou formu akupunktury, která nepochybně přechodně zvyšuje hladiny endorfinů, v kombinaci vzdálených a lokálních bodů podle pulsové diagnostiky, ale za podstatnější pokládáme poznámky, kterými propojujeme tělesné projevy (napětí, bolest) s emočními stavy v konkrétních situacích (sociální systém). Procedura akupunktury je reálná, mírně bolestivá, pacient musí ležet hodinu na lůžku v klidném prostředí a nemůže nepřemýšlet o otázkách, které lékař jen tak mimochodem položil, když se pacienta dotýkal. To také není bez významu.
[19] Výhodou psychosomatického pracoviště je, že je takříkajíc „na konci cesty“ pacienta, který je mnohokrát pečlivě vyšetřen všemi odborníky, zde včetně ortopeda.
[20] Samozřejmě bychom mohli trvat na tom, že pulsová diagnostika a dobře provedená akupunktura vyrovnala Jin a Jang v těle pacienta, že aplikace bodů Li4 a lokálních trigger points vedla k úlevě od bolestí, snížení plnosti nad dráhou žlučníku a močového měchýře a odblokovala pohyb čchi. A možná by to bylo stačilo. My však chceme ukázat význam vyladění bio-psycho-sociálního systému, který má v evropském myšlení významnou tradici a WHO ji uvádí ve své ústavě jako základní pojetí zdraví a nemoci. Nemluví o rovnováze Jinu a Jangu. (Chvála & Trapková, 2008)