Vyšlo v Psychoterapie 12 (2018) s. 47-62

Trapková, Ludmila

Souhrn

Obsedantně kompulsivní porucha (F42.1) bývá považovaná za terapeuticky těžko ovlivnitelnou diagnózu, jejíž léčba se neobejde bez dlouhodobé psychofarmakoterapie. (WHO, 2017) Na našich pracovištích se s ní setkáváme především u dětí a rodinnou terapii pokládáme za metodu volby. Obtížné chování a myšlení dítěte vždy ovlivňuje celou rodinu. Z našeho hlediska jde o typický příznak, který vzniká i zaniká v závislosti na kvalitě a proměnách rodinných vztahů. Na zlomcích jedné kazuistiky ukážeme, jak lze tuto diagnózu úspěšně ovlivňovat v modu narativní rodinné terapie s externalizací za předpokladu dobré spolupráce s oběma rodiči, případně dalšími klíčovými postavami v rodině. Často je nezbytné pracovat paralelně s více rodinnými subsystémy, v dětském a dospělých, v subsystémech rodičovském a partnerském, případně transgeneračně. Zabývat se budeme významem symptomu v rodině, a jak právě proměna významů, které jednotliví členové rodiny poruše přisuzují, vede k nevratné změně druhého logického řádu tak, že symptom ztrácí svou náhradní regulační funkci v nevědomí rodiny.

Zajištění anonymity a poděkování rodině

Rodina, jejíž příběh nám poslouží k výkladu, s uveřejněním souhlasila, ba dokonce s potěšením, že může posloužit podobně postiženým. Hlavní protagonista, třináctiletý chlapec se po vyléčení sám už dříve podělil veřejně o svou zkušenost, diagnózu obsedantně kompulsivní poruchy si zvolil jako téma písemné školní práce.

Přesto jsem z pochopitelných důvodů upravila reálie tak, aby rodinu, pokud možno, nepoznal nikdo jiný než rodina sama. Anonymitu zajišťuji rutinně ve všech svých záznamech ještě důkladněji obecným označováním členů rodiny:

M (otec), F (matka), X (nejstarší dítě), Y (druhé dítě v pořadí mezi sourozenci), Z (dítě narozené jako třetí).

Za ochotu svědčit vděčně děkuji celé rodině a zejména prostřednímu synovi.

První sezení je klíčové

Podobně jako pacient sděluje pozornému lékaři už v prvním setkání diagnózu, tak také rodinný terapeut by neměl přehlédnout v chování rodiny minimální klíče, které napovídají, odkud a kam rodina směřuje, v jaké vývojové fázi se asi nachází, odhaduje aktuální rodinnou dynamiku, všímá si nápadností a případných distorzí v rodinné struktuře. První sezení bývá nejnáročnější. Vyplácí se zaznamenat si jej co nejpodrobněji, neboť některé, byť letmé dojmy se teprve později ozřejmí a terapeut i rodina až s odstupem a v konfrontaci s dalšími událostmi pochopí jejich význam. Už první sezení může mít léčebný potenciál a způsobit v rodině příznivou změnu, anebo alespoň přilákat skeptičtější členy rodiny a vzbudit v nich zvědavost, že nejen tomu, kvůli kterému přicházejí, ale také jim samotným by se mohlo dařit lépe.

  1. sezení (M+F+X+Y+Z)

V dubnu 2012 jsem přijala rodinu se třemi dětmi. Prostřední 13letý syn (Y) se asi rok a půl potýká s obsedantně kompulzivní poruchou (OCD, obsessive compulsive disorder). Matka (F) upozorňuje, že míval ruce neustálým mytím ekzematické, nyní už je má teplé a hladké. Ale OCD mu také zakazuje sahat na různé věci, kliky, koš na odpadky, peníze. Hranice toho, co mu nedovoluje, je neostrá, jeho OCD není důsledné. Když není nikdo, kdo by za něj otevřel dveře, nebo odklopil koš na odpadky, anebo když se pohybuje mimo rodinu, dokáže si poradit sám. To znamená, že všechny tyto úkony sice s velkým napětím, ale zvládne. Doma jej ostatní litují a pomáhají mu zbavovat tenze tak, že za něj většinu nepříjemných činností udělají. Porucha trápí všechny v rodině a cítí se proti ní bezmocní.

F je výjimečně krásná, otevřená, milující, empatická, muž a oba synové ji zbožňují. Alespoň tak se to napoprvé jeví. Nejmladší holčička je v roce a půl jako obrázek, přechází z náruče do náruče. Narodila se tak trochu jako druhá generace dětí v této rodině. Starší bratři, 16letý X a 13letý Y se k ní chovají jako další dvě maminky. Jsou ke kouzelné sestřičce milí, pozorní, empatičtí. Y sám vypadá jako jemná plavovlasá dívka s polodlouhými vlnitými vlasy.

Přidávám se k rodině a okouším, jaké to je s nimi pobývat a pomalu se nořím do jejich skutečnosti, kam až mi dovolí. Otázkami pozorně ohmatávám, odkud a kam plyne spojení dvou rodů, které se v dětech propojily. A současně už vím, že tam mají vetřelce s provizorním názvem OCD. Je jich tam šest: Máma (F), táta (M), tři děti (X, Y, Z) – a vetřelec OCD. To je šest. Jak je možné, že se mu u nich tak daří? Kdy se k nim nastěhoval a kdo ho tam živí? F ví přesně, kdy přišel, ujímá se slova za všechny, má hotovou legendu o tom, jak se to stalo. M se asi tak před čtyřmi lety zamiloval a odstěhoval se. Po roce se sice vrátil, ale pochopím, že hlavně kvůli dětem, kdežto se ženou už to byl spíš slepovaný hrnec. „Když bylo zase všechno v pořádku“, hezky mile sděluje matka, otěhotněli a na usmířenou se narodila Z.

F se s velkým entuziasmem pouští do vyprávění o poměrech v původních rodinách. Brzdím ji, že je to na mě moc rychlé a jdu kreslit propletenou změť vztahů, aby se staly přehlednějšími, a také s nadějí, že se zapojí ostatní. M se směje, on prý by nepochopil vztahy v rodině F ani za padesát let. F sedí v samostatném křesle proti ostatním, Y mezi otcem a starším bráchou na gauči. Matku mám po pravé ruce, ostatní po levé a Z si hraje u našich nohou. Otázky cirkulují v rychlém sledu, všichni jsou milí, vstřícní, ale přeci jen, muž a chlapci dávají přednost matce, ta to umí vyjádřit nejlépe. Y matku přímo hypnotizuje očima, aby mu pomáhala a odpovídala za něj, zapojuje ji do obvodu mezi sebe a mne, používá její mysl i ústa. A matka se nevyslovovaného úkolu ujímá, snímá z Y břemeno odpovědnosti nasazováním mateřské empatie. Také M se neskrývá se svým obdivem k její schopnosti vyjadřovat za druhé, co prožívají. On je technik, to by nedokázal, tvrdí beze všeho.

Začínám se zajímat o konkrétní podobu právě toho jejich OCD. Bývá pořád stejné, až je to nuda to poslouchat. Ale každá rodina, kam OCD vstoupí, je jiná, každá s ním zachází, a také jej udržuje, jinak. Ptám se tedy: Co všechno vám všem způsobuje? Jak komu? V čem by se vám ulevilo, kdyby zmizelo? Dovedete si to ještě vůbec představit? Zvykli jste si na něj jako na nepříjemného nájemníka a naučili jste se jej prostě tolerovat? Kdo nejspíš? Kdo nejméně? Obracím se ke každému zvlášť, případně kladu tak zvané cirkulární otázky, které je nutí zamýšlet se nad vztahy mezi ostatními. (Tomm, 1989 )

Matka je nejrychlejší a má také nejlogičtější představu. Zpozorovali ho přibližně v době, kdy se narodila Z. Všimnu si, že jejich OCD je středního rodu. OCD je Ono, To, Něco. Hej, k čemu všemu vás „To Něco“ nutí? Pokouším se je probudit k jinému pohledu na věc. Ještě se nechytají. F sleduje dál svou vlastní myšlenku. Y byl přečistotný už předtím, mají to v otcově rodě. Také děda, otec otce (MM), byl takový. Ostatně tahle linie děda-otec–syn (MM-M-Y) předává z generace na generaci i další nepříjemné vlastnosti, jsou to cholerici. F lituje své prostřední dítě, co všechno musí nést a snést ještě i za starší generace. A teď ještě ta nemoc, bojí se o syna.

Podle čeho poznali, že to je nemoc? Přijali Y na psychiatrii, nemoc dostala jméno podle mezinárodní klasifikace nemocí a psychiatr předepsal Zoloft. Pomáhá to? Trochu se to zlepšilo. Nepatrně. Nejistota a strach v rodině narůstaly. Vyzkoušeli kde co. M a kluci se pouštějí posměšně do matky, byla s Y i na kineziologii! F se brání, ona také není pro kdovíjaké podivné metody, ale co dělat, hledala by pomoc i v pekle, jen aby bylo líp. V nesourodém seznamu institucí, autorit a metod padne, že dvakrát zkusili ještě i KBT (kognitivně behaviorální terapii), ale taky nic. Tady zpozorním a nedám se odlákat k jiným tématům. Obracím se přímo na Y: „Jaké to tam bylo?“ Máma nemusí vědět všechno, nebyla tam s ním. Pochopím, že právě tam se Y začal proti OCD vlastními silami stavět a ocením to. „Už to nenecháváš jen na druhých, že?“ Přisvědčí. Tak se raduji: „No, to už máme padesát procent práce za sebou, stačí pokračovat. A tady na to navíc nejsi sám. Všichni ti můžeme fandit!“ Y se hezky, na holčičí způsob culí.

F je skeptická: „Lékaři říkají, že OCD je těžká porucha, někdy na celý život!“ Rázně vracím naději, bez které nemá cenu, abychom se dál snažili, a tak relativizuji: Možná v dospělosti, když už je porucha zafixovaná, ale v dětství se všechno rychle a pružně mění. Záleží na vás, jestli OCD dovolíte, aby vám škodilo. Znám dost dětí, které se proti OCD postavily a dokázaly vyhrát. Záleží na tobě, Y, jestli se staneš silnějším než OCD! Zatím, jak slyším, prohráváš. To nevadí. Jsi proti Němu jen choulostivý. Choulostivost se jako každá slabost neléčí, ale posiluje, parafrázuji jednu z okřídlených vět profesora Matějčka. Stačí jen trochu trénovat. Až fyzicky cítím, jak se atmosféra mezi námi uvolňuje a jim se ulevuje. Pochopitelně. Nejen že Y trpí úzkostí, která jej, ztělesněná v OCD, nutí do těch všech nesmyslných rituálů, ale ještě má proti sobě úzkost všech milujících v rodině, největší tu matčinu!

Co ta ženská musela zažít za ten dlouhý rok, co zůstala s dvěma malými dětmi sama, a muž za horama s jinou? Co úzkosti z ní muselo po celou dobu přetékat na děti! Ten proud se ještě nezastavil? Je už opravdu „vše v pořádku“, jak F až příliš nápadně opakuje? Postupy KBT jsou racionální, úzkost je iracionální. Myslím na zranění důvěry v samozřejmou celistvost rodiny, když z ní M odešel. Představuju si řeznou ránu v psychice pozůstalých, kterou je třeba po návratu ošetřovat, chránit před novým otevřením a čekat, až se v klidu čistě zajizví. Hodně prý s kluky o tom, co se stalo, mluvili. Nic zatím nevím od Y, v jakém stavu se jeho rána/jizva nachází? A v jakém stavu je u těch ostatních? Jak u koho? A co samotný otec? Jakými proměnami právě on prošel? Jaký byl, když rodinu opouštěl? A kým byl, když se do ní vracel? Rituály mívají, a nejen u dětí s OCD, hluboký smysl: V tom, že se opakují, nacházíme ujišťování, že je všechno tak, jak má být, a že se nemusíme bát.

Dávám si za úkol získat M pro myšlenku, že právě on má ve svých rukou tu hlavní léčebnou potenci. Říkávám rodinám, že už chodím zkratkami, aby mi uvěřili. Totiž že otcové mívají v takových případech jako je OCD, proti ne-moci tu největší moc! Nejen pro to ohrožení, které rodina zažila, a všichni dnes spolu alespoň navenek souhlasí, že je zažehnáno, ale má ji ještě i z čistě praktických důvodů. Y potřebuje trenéra! Podle mých ženských zkušeností je výhodnější muž! V situaci nouze by se mohla trenérkou stát i matka. Ale když žena a muž dělají totéž, není to totéž. Lidské děti mají stejné instinkty jako zvířecí mláďata. Matka je samice a muž samec. Všechna mláďata to vědí a dobře rozlišují. To jen dospělí se pokoušejí tvrdit, že instinkty kultura převrstvila. Jsem také žena a pro svou práci otce rodiny potřebuji. (Loucká, Trapková, & Chvála, 2014)

Na závěr prvního sezení, ve kterém jsme se stačili sotva seznámit, kladu otázky pro další sezení: Kdo si přeje znovu přijít, a co by se mělo do té doby stát? F o pokračování živě stojí a hned zase mluví za všechny. Děkuje za můj čas. Vybídnu ostatní, aby se vyjádřili každý sám za sebe. Zatím nepochybuji o rodičích, že by si přáli, aby se Y zbavil svého nutkání, které je tak obtěžuje. Avšak přeje si to také Y? To není zdaleka tak triviální otázka, jak by se mohlo na první pohled zdát, přestože matce souhlasně přikyvuje. Ozve se M. Je vstřícný, plný ochoty, ale požádá mě, aby sem s Y mohli docházet se ženou každý zvlášť, uvádí všelijaké časové a organizační důvody.

Pocítím křehkost a labilitu půdy, po které se pohybuji. Má-li mít otec tu hlavní léčebnou moc, musím mu ji odevzdat a sama se nechat vést. Jsem připravená být otci k ruce, a tak nezbývá než souhlasit. Jen si všimnu, že se prozatím společným sezením s F vyhnul. Všichni dospělí se shodujeme, že účast sourozenců není v nejbližší době nutná. Starší X se spokojí s tím, že jej zase pozveme, až to bude potřeba, děkuji mu jeho dnešní účast. Malá Z je netrpělivá, i tak s námi vydržela na její věk obdivuhodně dlouhý čas. Oba sourozenci mi pomohli, abych se seznámila se všemi a okusila atmosféru celé rodiny.

Na cestu pokusně rozdávám úkoly:

  1. Y bude OCD lépe pozorovat. Jaké má vlastnosti? Jak se chová? Má OCD nějaké výhody? Co proti Němu Y už vyzkoušel? Všiml si, že F a M jsou proti OCD na jeho straně? Anebo se někdy někdo z rodičů, aniž to tuší, přidá k OCD proti Y? Je v tom rozdíl mezi M a F?
  2. Rodiče budou zase pozornější k tomu, kdy se baví s Y a kdy s OCD. Předpis je jednoduchý: S OCD se nebavit, ale co nejvíce se zajímat o Y.

Cílem prvního sezení bylo sezení druhé[1]

  • sezení (F+Y)

Po týdnu přišli v sestavě, která odpovídá a podporuje průběh první separační vývojové fáze. (Trapková & Chvála, 2017) Matka a syn jsou úzce propojeni, matka usedá do dominantnějšího místa než syn. Y je miloučký, snadno kooperující s empatickou matkou. Mám pocit, že se k sobě tulí, přestože nesedí vedle sebe. O otci se Y vyjadřuje ambivalentně. Vyčítá mu, že není tak vstřícný jako matka. F se k Y s pochopením přidává a ilustruje vztah M-Y konfliktem v koupelně. M na Y křičel, že toho má dost, zase tam nacákal. Ptám se hned, na koho křičel? Na Y nebo na OCD? Zarazí je ta otázka a překvapeně zjišťují, že Y už překonal horší období. Ještě nedávno mu OCD bránilo, aby se po sprchování utřel do ručníku. Běžel pak mokrý do postele, za sebou nechával cestičku plnou louží jako vodník. Matka pochválí Y, že teď už tam najde jen několik kapek.

Ptám se, jak velkou sílu mělo OCD tento týden? Pravou a levou rukou ukazuji a gesty porovnávám, jak velkou sílu mělo OCD a jakou Y? Oba si myslí, že nutkání bylo slabší. Y si vybaví úspěch v metru. Jeli s kamarády ze školy. Y se před nimi ovládl a chytil se tyče! Vydržel to! OCD mu totiž přikazuje, aby na tyč nesahal. F se soucitně vyptává, jak se Y cítil, když se držel jako ostatní? Y spolehlivě znejistí, tehdejší nepříjemnost znovu ožívá. Věnuje jí pozornost a F tu pozornost pomohla zesílit. No jasně, ani si nevšimla, a OCD ji využilo pro sebe proti růstovým silám a statečnosti Y. Ach ty maminečky! Představuju si, jaká by z ní byla trenérka, jak by asi dítě chránila před každou nepříjemností. Jenže Y už dávno není miminko.

Chválím Y, připojuji se k jeho hrdosti, že se dokázal tyče přidržet. Připomínám, že mě překvapila skepse F k výsledkům předchozí léčby. Y, ty jsi výborně plnil úkol! A co ty výhody? Má pro tebe OCD nějaké? Připouští, že mu zajišťuje zájem matky. Pak to je vlastně spojenec, že? Když za ním F přijde večer před spaním a mají společný rituál s motlitbou, OCD se už neozve. Běda však, když za ním matka nepřijde. Kolik tanců musí Y absolvovat, než se OCD nasytí! Pomyslím si, a co malá sestřička, kdy musí počkat?

Nechci pospíchat. To, co se rodí v mé mysli, je málo platné, podstatnější je proces v myslích rodiny, především v hlavě Y. Jen on sám se může uzdravit. Proměnami svého procesu, dopomáhám vytvářet lepší podmínky pro ten jeho. Věnuji se relativizaci symptomů. Určitá míra strachu ze špíny je zdravá, nechtěla bych jej zbavit čistotnosti úplně. S matkou se smějeme, čeho všeho jsme se v dětství obě bály. Ještě ve věku Y jsme měly strašidla pod postelí, vstávaly jsme skokem co nejdál, aby nás Něco nechytilo za nohu. Je OCD také takové strašidlo?

Sahám po názorné pomůcce, míse s kameny, ukazujeme si proměnlivou mapu rodiny, nefixujeme žádnou z jejích podob, vyprávíme si, v bohaté síti vztahů nejširší rodiny ztělesňujeme a personifikujeme OCD. (Štípek, 2010) Vyptávám se znova a znova, kdy do rodiny vstoupilo, kdo si ho všiml jako první, kdo mu byl nejblíže, co komu způsobovalo, jestli se mu bránili, kdo prohrával a na koho neplatilo, kdo byl proti němu nejsilnější a kdo nejslabší? Kdo s ním koketoval? Koho s kým spojovalo a kde způsobovalo hádky a rozkol?

Syn i matka prokreslují pro mne i sobě navzájem období, ve kterém jim doma chyběl M. Odešel do neznáma krátce po přestěhování rodiny do starého domku se zahradou. Bylo to před vánoci, topit se dalo jen v jedné malé místnosti. Y pohybuje kameny a ukazuje, jak se F+X+Y tiskli úzce k sobě, snad aby jim bylo tepleji. To tam prý OCD ještě nebylo, ale „já jsem si zvykl na blízkost maminky“, vzpomene Y. F se zamyslí, Y byl největší bojovník. Pouštěl se do nepřítomného otce, nadával mu, křičel, ať se vrátí, zatímco F a X jen tiše trpěli. Starší brácha brečel a F nemohla jíst, hubla, nemohla spát.

Po nějakém čase se vztah M s milenkou vyčerpal, v malé garsonce přišli na to, že si vlastně vůbec nerozumí, a M si o ní začal chodit, pro F absurdně, povídat. Nakonec se „jako zralá hruška“ vrátil k rodině. Y vezme do ruky jeho kámen a přitlačí jej k jejich sevřenému hloučku. Od té doby se jeden druhého nemohou pustit, sevření nepovolilo, jen jich tam je o jednoho víc. F zvážní, když se ptám, jaké by to bylo, kdyby si už dovolili trochu prostoru mezi sebou? Ještě stále je každé oddálení ohrožuje? Jakou chybějící funkci v rodině na sebe přijalo OCD? Vstoupilo tam po narození Z, která se stala plodem návratu a zachráncem manželství.

Podrobně otázkami zkoumám, kdy a jak si Y může užívat matky, a jestli o to stojí. Připouští, že s ní je moc rád. Pochválím večerní rituály, pokud je neurčuje OCD, ale slouží jim dvěma. Očekávám další sezení v sestavě M+Y tak, jak bylo v minulém sezení dohodnuto. Zasévám také ještě další možnosti rodinných sestav do budoucna: Rodičů bez dětí (M+F), nebo rodičů s Y bez druhých dvou dětí (M+F+Y).

Úkoly:

  1. Y bude zaznamenávat do jednoduchého grafu velikost své síly proti OCD v procentech, a bude pozorovat, kdy za něj rozhoduje OCD a kdy je pánem situace on sám.
  2. Druhý úkol je pro všechny tři, M+F+Y: Večer při uspávání se bude rodina pokoušet vyměňovat rituály, ve kterých je řídí OCD, rituály svými vlastními. Večerní pravidelnou chvilku před usnutím budou pěstovat tak, že se budou pravidelně po dni F a M u Y střídat.
  3. F bude dál pozorovat a pokoušet se odhadnout, kdy Y řídí OCD, a kdy naopak OCD řídí Y. S OCD se rozhodně nebavit! O to víc se má zajímat a vyhledávat příjemné chvilky s Y. Pro každou otravnou bytost je největším trestem, když si jej ostatní přestanou všímat.

Čtenář mohl zpozorovat, že od prvního kontaktu, od první věty, kterou s rodinou prohodím, příznak v jazyce externalizuji. (Tomm, 1995) Důsledně odděluji jeho nositele (diagnózou označkovaného pacienta) od příznaku (od diagnózy) a poněkud tvrdošíjně jej považuji za schopného úspěšně s příznakem bojovat prostředky, kterých bývá víc, než by ho mohlo napadnout. V tomto smyslu mu dávám najevo, že pro mne je zdravý kluk, a k této jeho zdravé části se hodlám připojovat se všemi svými předchozími zkušenostmi.

Ovšem jasná je také skutečnost, že na druhé straně symptom někdy už vyrostl do takových rozměrů, že má obrovskou sílu. Jako každý úspěšný příživník spotřebovává svého nositele a udržuje jej při životě jen tak tak. Je třeba uznat, že stavět se proti němu, bojovat s ním, by bylo momentálně nad síly každého člověka. A tomu učím všechny blízké v okolí dítěte svým vlastním příkladem. Samozřejmé je, že strach z nemoci, o které se mohou domnívat, že nikdy nepřejde, nikomu sil nepřidá. Rodiny bývají zaplavovány stupňující se a postupně i generalizovanou úzkostí. Ale kdo má strach, nesmí do lesa. Naděje spočívá v tom, že na tom zdaleka nejsou v rodině všichni stejně. Méně empatičtí členové rodiny bývají ve výhodě, právě u nich je třeba začít hledat a posilovat síly k uzdravování. Říkáváme, že přiměřená „mužská tupost“ je životadárná. Za podmínky ovšem, pokud se muž, otec, strýc, děda, nebo trenér své vlastní mužské energie nebojí, nepotlačuje ji a umí s ní efektivně a bezpečně zacházet. Jungián by snad řekl, že má zdravě integrovanou animu. Uvedená kazuistika je toho zářným příkladem. První část rodinné terapie bývá náročná a připouštím, že i nudná, když zvedám otce ve prospěch jeho vlastních dětí.

Cílem druhého sezení bylo sezení třetí

Za měsíc, před dalším termínem volá F, že nemohou přijít. Y má teplotu, bolesti v krku, léčí se bez antibiotik. Je povinností rodinného terapeuta nebrat jakýkoli příznak, který se během terapie v rodině objeví, na lehkou váhu. Organizmus rodiny umí vygenerovat jakýkoli symptom, jedno jaký, vedle psychického, somatický i sociální. Symptomy dokážou systémově „převlékat kabáty“. Přivítala bych sezení s manželským párem, synka mohli nechat doma. Ale partnerství rodičů, jak tuším, je v této rodině křehká věc, nesmím předbíhat.

  • sezení (F+Y)

Mezi druhýma a třetím sezením vznikla prodleva téměř dva měsíce. Rodinná terapie se rozebíhá ztuha a nedůsledně. Ohlášená sestava Y+M se nekoná, před námi jsou letní prázdniny, slaďování termínů není snadné. Možný je až srpnový termín, ale ani tehdy si M nemůže udělat čas. Pracuji proti své vůli v bezzubé sestavě bez otce. Uvažuji, zda OCD nezačíná rozhodovat i o mně a zda mě nestahuje do svých sítí. Jeden termín, právě ten pro M+Y zanikl. Co je s M? Tuším, že by tam mohl být zakopaný pes. Úkoly neplnili. F to konstatuje a současně zmiňuje, že interval od posledního sezení byl příliš dlouhý. Y zapomněl, že vůbec nějaký úkol dostal. Večer se při usínání rodiče nestřídali. M neměl čas a F na tom nebyla lépe, nechce zanedbávat Z, je náročnější na pozornost a přítomnost F než dřív. Y referuje, že se OCD zhoršilo. F si nevšimla. Měla za úkol nevšímat si OCD, ale neví o tom, vyšlo to náhodou, nevěnovala se ani Y a OCD se ujalo vlády. F pochválí Y, jak hezky umí zacházet se Z, je vidět, že ji má rád. Když se ptám Y, jestli by chtěl mít F někdy také jen pro sebe, Y se ke mně přidává jen slabě, skoro jako z povinnosti. F si pochvaluje, že Y rád dělá ostatním dobře, je prý rozeným pečovatelem.

Raději změním téma a ptám se, kdo se v rodině (včetně OCD) umí nejvíc prosadit? Evidentně tu jde především o mužskou trojici M, X a Y. Šestnáctiletý X si už většinou dělá, co chce a rodiče to přijímají s pochopením. Y vyčítá otci, že když se hádají, nechce slyšet jeho argumenty. Je mu zatím zcela cizí můj odhad, že M někdy asi prostě jen žádá, aby Y poslechl. Nemusí uvádět žádné argumenty. Převládá tu ideologie chránící matky? Ráda bych se k ní přidala, ale kde tu má místo otec? Kdo rodinu otevřeně a nekomplikovaně řídí? Jak se mu prosazuje bez diskusí to, co pokládá za jednoduchou a nepříjemnou povinnost? Pokaždé má s dětmi diskutovat tak jako to s grácií dělá matka? Demokracie je pro dospělé, ne ještě v plné míře pro děti. Děti potřebují jasná zadání, aby měly šanci zvnitřnit pravidla, jejichž samozřejmost jim v dospělosti usnadní prožívat stabilitu, která je předpokladem zdravé tvořivosti. Kultura společnosti se předává z generace na generaci právě v rodinách. Kdo v této rodině tvoří pravidla?

Další možný termín za účasti M vychází až na druhou polovinu září, tedy za tři měsíce! Nahlas zapochybuji o smyslu svého počínání za takových okolností. Y si bude možná muset OCD ponechat, dokud se nenaučí u M a ostatních se prosazovat. Do té doby uznávám, že je užitečné, aby mu OCD bylo bodyguardem. Na moje slova se Y prudce vzepne a protestuje: „Ale já se ho chci zbavit!“ Dávám najevo skepsi a nechávám moderování dalších termínů a pokračování rodinné terapie na rodičích. Spoléhám přitom na matku, která, stejně jako já, vidí synovo zoufalství i odhodlání. Ale sám to nezvládne.

Zatím jsme se nedostali za pátý bod externalizace. (Chvála & Trapková, 1995) Jsou to dva měsíce od prvního sezení a OCD si s nimi dělá, co chce. Y je při loučení nezvykle aktivní. Chce, abych mu znova vysvětlila, jaké že to byly úkoly, a jak by se mohl pokoušet přivést sem otce. Pomyslím si, že mě matka se synem budou vsávat do otcovského místa, pokud otec nepřijde.

Téměř jsem nedoufala v sezení čtvrté

4.sezení (M+Y)

Stalo se, otec je tu! Po pěti měsících a on podruhé. Jako poprvé je otevřený, vstřícný, upřímný, ochotný. Souhlasím, že prázdniny nedovolovaly pro terapii výhodnější režim. Zkoumám, zda otec stojí o pokračování, po tak dlouhé době je třeba zpevnit kontrakt. Otevřeně se chystám předávat léčbu do jeho rukou, ale nevím, jestli souhlasí? Otec se diví, proč o něm pochybuji. Zajímám se, jak on vidí OCD? Prý „lepší standart“. To podle něj znamená, že je to o něco lepší, ale vlastně všechno při starém. Procházím s nimi v sestavě otec-syn podobnou cestou, jako když tady byl Y s matkou. Pomalu ukazuji, že by se mohli společnými silami stavět proti OCD a vybojovat synovu samostatnost a svobodu. Ano, jde o boj za osvobození z mocenské nadvlády Nemoci. Nenapadlo by je přiléhavější jméno pro toho škůdce? Nenapadlo. M si sedl do submisivního místa. Jeví se mi jako jemný muž. Ale má chlapské povolání! Y si vybral místo tam, kde minule seděla matka. Vynikají jeho dívčí blonďaté vlasy, dlouhá ofina vlající do čela.

Znovu využíváme hru s kameny. Vystřídají se čtyři verze rodinných sestav, kdo kde stojí, kdo je komu blíž či dál, a v jakém místě a koho otravuje OCD? Jedna podoba vztahů se do druhé přelévá. Y nejprve bezmyšlenkovitě postaví sebe do středu rodiny a ostatní kolem jako okolo ohně. Když ho pobídnu, aby to promyslel, přistrčí dovnitř místo sebe Z a sám se zařadí do kruhu. Otec postaví do středu dění matku a dlouze vysvětluje, že ona tvoří rodinu. Kdyby odjela, postavil by se na její místo sám, ale matku by nenahradil. Ukazuje gestem ruky lehkost, s jakou F snadno vidí to, co on musí těžce racionálně vyhledávat. Oběma jim jako omylem ujede, že je F manipulativní, ale hned se těch slov leknou a berou je zpět. Oceňují matčinu přesvědčovací taktiku. Netrpělivě poznamenám, aha, ona vás všechny umí překecat, že? Zasmějí se. Y uvede příklad:

Starší bratr chtěl opustit gymnázium, kde se mu nelíbilo, a F jej tak zviklala, že tam sám od sebe nakonec zůstal. M snášel racionální argumenty, proč školu neměnit, zatímco F šla po emocích. Prý jak by se v jiné škole cítil, a jak by mu to bylo líto, že ztrácí bývalé spolužáky, a jak by mu tam nakonec bylo stejně špatně jako tam, kde právě je.

Divím se a ptám se, jestli je F svou empatickou výřečností někdy neuspává, připadá mi totiž, že upadají do transu, jen na ni vzpomenou. Může to být její zvláštní nadání? M se pochlapí a tvrdí, že on by byl rád přeci jen důraznější a důslednější, vyžadoval by dodržování pevnějšího řádu a plnění povinností. Tak sakra, ztrácím trpělivost, uměl by se postavit vedle Y proti OCD, a třeba i jiným vetřelcům? Cítím, jak se ve mně zvedá zlosti, asi testosteronu, kterého nemám nadbytek a nestojím o to jím plýtvat. Vyklízí M pole dobrovolně? Stupňuji svou zvědavost. Ptám se, jestli tam má někdo někdy na OCD zlost? Umí se tam vůbec někdo naštvat? Jak se ho chcete zbavit bez zlosti na to, co vám kazí život? Otec opatrně připouští, že se vztekat umí. Nespokojím se s neslanou nemastnou odpovědí a pokračuji: Vztekáte se ze slabosti, anebo je to taková ta pořádná mužná zlost, že věci nejdou tak, jak mají jít? Ano, v práci se opírá do chlapů. Šéfuje jim. Ale jako by si netroufal vedle F se uplatnit. Y vedle pípne, že už mu OCD také vadí. K pořádné bojovné zlosti zatím mají oba daleko. Přece je nebudu zvedat já, hájím si své ženství.

Vypracujeme úkoly:

  1. Y zaujme, že by si mohl zaznamenávat svou sílu v procentech proti OCD den po dni na počítači.
  2. Strategický plán proti OCD budou řešit pouze M+Y. Ať ode mne mile pozdraví F, ale účast na jejich mocenském komplotu ať jí zakážou.
  3. Y bude naopak matku vyhledávat, kdykoli se mu zachce, ale rozhodně i pro něj bude trvat zákaz bavit se s ní o OCD. Jakmile pocítí nutkání k podivnému rituálu, má matku zakázanou a vyhledá otce. Poradí se s ním, i kdyby mu měl telefonovat do práce. Na kamenech si ukazují taktické přemísťování bojových pozic, ve kterých spojí oba své síly proti OCD. V tom jim přeci radit nebudu ani neumím, jsem přece ženská, jako jejich matka.

V sezení pátém svitla naděje, že se otec synka ujal

  • sezení (M+Y)

Ještě v tomtéž měsíci nechali matku doma a dobrovolně znovu přišla mužská dvojice. Svitla mi naděje, že se otec synka ujal a já se budu moci stahovat do pozadí.

Y záznamy o své síle nevedl. Avšak muži se začali zabývat OCD sami dva a přestali počítat s matčiným angažmá. Znovu udiveně zjišťuji, jak příjemně jemný muž je M, přestože tak nevypadá. Zaujme mě, že byl kdysi gymnastou, o to se opírám. Popíšu práci trenéra, kterou dobře zná. Kromě toho snad umí být i důsledný, jinak by přeci s chlapy nevyšel! Vzpomínám na jeho respekt k ženské empatii a obávám se, že i já mohu být překážkou. Jak neuspávat jeho mužnou sílu, kterou tak potřebuje jeho feminní syn! Ještě žádná ženská nevychovala chlapa! (Loucká, Trapková, & Chvála, 2014)

Y se ujímá slova, za mého pobízení popisuje události mezidobí. Nevyjadřuje se dost jasně, mám v hlavě zmatek. Má ho tam i on? Byl na škole v přírodě, terorista OCD ho honil, myl se nejméně 10x denně. Jako by se omlouval, zkouší pro mne poslušně alespoň zpětně vylovit nějaký ten úspěch. Několik posledních dnů se mu prý dařilo mytí omezovat. Řekl si, že nebude používat mýdlo s výjimkou dvou případů: Po příchodu ze školy a po WC. Otec se k synovým úspěchům zrovna moc nepřidává. Před odjezdem na školu v přírodě se spolu chytli. M na Y prý „agresivně nalehl“ a mytí mu prostě zakázal. OCD se vzbouřilo a Y se otci postavil. Tedy vlastně kdo se mu postavil? OCD nebo Y? Jisté je, že otec trval na svém. Kosa padla na kámen. Stáli tam proti sobě otec a syn proti OCD, anebo měl syn proti sobě dvojí přesilu OCD a navíc ještě i otce? To by nebyla chytrá taktika! Nepřidal se otec náhodou, aniž to chtěl, k OCD proti synovi? Po příjezdu domů ze školy v přírodě se Y pokusil s OCD vyjednávat. Řekl mu, že se bude mýt ne podle pocitu, ale podle racionální úvahy „když je to potřeba“. Myl se bez mýdla, ale často. Hledáme, co považovat za úspěch a jak úspěchy zaznamenávat.

M je zcela bezmocný, jeho rady nezabírají a má tendenci obviňovat syna, že kdyby jen chtěl, tak by i mohl. Ve skutečnosti poznává odolnou sílu nepřítele, který mu ničí syna. Má dobré nápady, ale mají jednu vážnou chybu: Nejsou synovy. Úkolem otce není vláčet syna za sebou anebo ho tlačit před sebou, ale doprovázet ho a fandit mu. Nejde o silovou disciplínu, ale o hledání chytré strategie proti chytrému nepříteli. Chytré děti mají chytrá strašidla, říkával dánský dětský psychiatr Torben Marner. (Marner, 2000)

Nakonec se nám podařilo vypracovat následující úkoly:

Y si povede za asistence M dva grafy:

  1. V jednom bude zaznamenávat den po dni na třech stupních, zda se mu dařilo nemýt se mýdlem (Byl by to jiný, a ještě moc těžký úkol, aby omezoval mytí. Cenné je, že si úkol stanovil sám.)
  2. Na druhém grafu, zase třístupňovém, bude zaznamenávat „Dotyky“. Bude si udělovat kladné body za to, když se mu podaří nevyhovět OCD, až mu bude zakazovat dotýkat se kliky, peněz, tyče v metru, však Y ví sám, čeho všeho ještě. M si jako trenér každý večer s Y prohlédne úspěchy a spolu postaví strategický plán na další den.

Šesté sezení bylo zase ohroženo a OCD se proměňuje v NUDU

  • sezení (M+Y)

Otec odjel na pracovní konferenci na druhý konec republiky a jeden termín zrušil, přestože předtím ujišťoval, že se pokusí pravidelnost termínů dodržovat. Y se už už těšil, že může přijít zase s F, ale M si to nakonec rozmyslel a vrátil se z konference dřív. Pomýšlím na sezení s oběma rodiči bez dětí, abychom se orientovali v širším kontextu, do kterého mě rodina zatím nepouští, a já nevstupuji. Jisté je, že se v něm OCD daří.

Nebudu čtenáře unavovat dalším líčením detailů, přestože práce rodinného terapeuta je právě práce s detailem, jak už jsem ostatně ukázala. Někdy si připadáme s kolegou V. Chválou, pokud pracujeme ve dvou, jako dědek a bába s bubínkem, kteří lákají lišku z nory ven. V téhle rodině jsem neměla dědka ani bubínek, jen jsem trpělivě čekala, až uzrají. Bez mužné síly trenéra, a také otcovské lásky, to nepůjde. Ne drezúra, ale chlapské entuziastické povzbuzování k výkonu to chce. Zná to každý sportovec, který miluje svůj sport. Když miluje otec syna a syn otce, dokážou hory přenášet. Je to pak pro ženskou opravdová radost, přihlížet.

V šestém sezení teprve s tréninkem začali a zjišťovali, v jak chatrném stavu jsou jejich síly, a jak úporného mají před sebou nepřítele. Starala jsem se, aby to nevzdali. Sahám po metaforách z pohádek o boji dobra se zlem. M se naštěstí nebojí, ale také nebojuje. Nebaví ho to. Rituály, rituály, rituály. Taková blbost! Rád by se synem, když už spolu mají čas, dělal něco užitečnějšího. To je voda na zdravý mlýn, raduji se. Kdybych byla OCD, měla bych zlost, že můj kredit klesá. Bavím se s M a Y necháváme stranou. Y se začíná nudit v mé ordinaci i doma. OCD dostává v rodině nový význam. Už není zdrojem strachu a úzkosti a nepřitahuje péči, ale vyvolává zlost. Případně, a to je novinka, nyní už jen tak zvané OCD. Nutkání k nesmyslným rituálům sílí, když se Y nudí a do ničeho se mu nechce. Například, když mu M zakáže počítač za průšvih ve škole. Symptomy se v rodinách udržují kromě jiného také významem, jaký jim rodina přisoudí. OCD začíná tuto rodinu nudit. A tak se postarám, aby změnili jméno. Je třeba stavět se proti Nudě. Když nemůžeš na počítač, když máš vysávat, když tě to nebaví na návštěvě u dědy a babičky, kde není co zajímavého dělat. Obzvlášť když tam nejsou rodiče a nemůžete jít ani na houby. Mohl by zkoušet ovládat Nudu, aby ona neovládala jeho. Ostatně, tvrdím, z nudy se rodí tvořivost.

Historka, na které se ukazuje, jak odlišně „čte“ situace F a jak jinak M

Všichni tři (F+M+Y) líčí komickou situaci. Starší brácha sedí na WC v prvním patře a volá dolů, že potřebuje toaletní papír. Nikomu se nahoru nechce, ale rodiče usoudili, že Y má nejmladší nohy. Jenže papír leží na lednici, která je „špinavá“. F synka polituje a donese papír staršímu synovi nahoru sama. A co bylo dál, zajímám se? Y z toho měl blbý pocit a M vadilo, že tam šla F a ne Y. Ptám se na rozdíl, jaké by to bylo, kdyby tam Y odmítl jít z neochoty nebo lenosti a nemohlo by za to OCD? Blbý pocit by měl přeci tak jako tak. Už zase hrozí, že se F začne oběma nepříjemným pocitům Y ze všech stran věnovat. Ale M se nepřidává a Y se tu s námi viditelně nudí. F mluví do prázdna. I já se nudím. Říkám, že si připadám tou nudou mezi námi špinavá. Téma OCD splasklo a objevilo se prázdno. Ohromná prázdná díra. F se objednává na příště sama.

Zdálo se, že to dopadne jinak. Na další, už deváté sezení se otec omluvil pro neodkladné pracovní povinnosti a přišli zase F+Y. A tak po několika větách ozřejmím generační hranici, posílám Y do čekárny a vidím, že ten odchází rád.

Celé sezení pak patří ženskému světu. F vypráví o tom, jak se s M seznámili, jak se stalo, že spolu zůstali, jak si byli také nevěrní, ale jak jsou si souzeni. Když se M vrátil, bylo to jako nové zamilování, Z je toho důkazem. Už tehdy si řekli, že nenechají Z, o tolik mladší než starší bratři, samotnou. Znovu otěhotněli a očekávali, věkem přiměřeně ke svému třetímu, ještě i čtvrté dítě. Ale to nedopadlo dobře, museli jej oplakat a úsilí o další dítě vzdát.

F si klade stále stejnou otázku, co dělají špatně, že se u nich OCD drží? Přehlédla by, že už zdaleka nemá takovou moc, jako když jsme se seznamovali. Mnoho rituálů zmizelo, Y se myje stejně často jako ostatní, zůstává pár her kolem „dotyků“, ale rodina už Y nelituje. Když si otevírá dveře loktem, nechávají ho být. Mohli bychom pomýšlet na ukončování terapie, ale světe div se, skoro současně s tím, jak se ulevovalo Y, zhoršil se starší syn (X), začal padat do depresivních stavů. Pro rodinného terapeuta to není velké překvapení. V rodině všechno souvisí se vším, co se jednomu stane, všem se stane. Promění-li se jeden, vyvolává to změny u ostatních, ať chtějí nebo ne. Když rodina nepřeladí to podstatné (změna 2.řádu), může se stát, že na místo původního symptomu, který ztrácí svůj význam, nastoupí jiný, který v rodině zase platí. (změna 1.řádu). (Breunlin, 1989)

Avšak nezačínáme od nuly. Rodina je už zkušenější než poprvé a zažila, co pomáhá. F jen tak mimochodem referuje, že Y za asistence psychiatra vysadil Zoloft. Po přechodném mírném zhoršení, se Y trvale stabilizoval a další psychofarmaka nejsou potřeba. O rituálech se už nezmiňují. Otevřel se prostor pro X, který se také potřeboval vrátit do krizového období rodiny, když ji M opustil. Poučení rodiče se nevěnují symptomu, nepečují o depresi, ale o syna. Trochu je přistrčím, aby si všimli podobnosti v dynamice rodiny. Zase jde o trojúhelník matka-dítě-otec, jen stačí na místo Y dosadit X (F-X-M). Je mi jedno, jakým symptomem rodinný organizmus signalizuje, že ještě není čas na oslavy. V případě X a depresí, zase, jako v trojúhelníku F-Y-M, pomohlo přeladění rodičovských polarit, matčiny soucitné empatie a z druhé strany otcovy pevnosti. Matka se už sama krotí a povzbuzuje energické jednání otce se syny. Deprese, možná jen smutek, tak, jak přišel, zase odešel a X na něj nebyl sám. Deprese nekrmili a mám za to, že je společný zážitek posílil.

Bylo zapotřebí ještě dalších devíti sezení

Bylo zapotřebí ještě dalších devíti sezení, aby se změny v rodině stabilizovaly a aby se nová podoba vztahů stávala samozřejmostí. Nemohu si odpustit vylíčení dvou událostí.

Jednu mi vyprávěl všichni tři, M, F a Y: Y vysával a F měla Z ve vaně. Y si tam šel, když skončil, umýt ruce mýdlem. M přišel zrovna z práce a rázně mu mýdlo zakázal. Y se hrozně naštval a běžel do druhé koupelny v přízemí. M za ním. F viděla vytřeštěné oči Z a slyšela naprosté zoufalství Y, ale vydržela. Y do M kopal, zuřil, až mu M vlepil facku. Y utekl do svého pokoje, mlátil do věcí. Když mu i to M zakazoval, řval, že jsem mu to doporučila, vyndávat zlost a dávat ji najevo. Zvědavě se ptám, a jak to dopadlo? Mytí se nekonalo! A kdo s kým to bojoval? Otec si dobře vzpomíná, že on nejdřív bojoval s Y, ale pak mu to došlo, objal Y, pevně ho podržel a rázně oznámil, já tě tomu hajzlovi nedám! A byl klid.

To se stalo někdy před šestnáctým sezením.  

Na předposledním sedmnáctém sezení Y ohlašuje, že už OCD nemá. Říká, „staly se zásadní kroky“. Na školní povinné brigádě odklízeli odpadky. Y s tím měl opravdu velký problém. Přišel domů, hrozně se naštval a vzbouřil se. Začal se schválně válet po zemi, pak si schválně neumyl ruce, dotýkal se zlostně všeho, co mu přišlo pod ruku, i kliky od branky! A zase se neumyl! Nic nezapisoval, na grafy se vykašlal. Ještě si k tomu zapomněl nový mobil, po kterém dlouho toužil, než ho k Vánocům dostal, ve „špinavé“ bundě a pračka, vlastně OCD mu jej zničilo. Naštvání nemělo konce. Chytal se tyče v metru i tramvaji, dokonce stiskl i knoflík semaforu, schválně začal hladit i zvířata. Vrchol byl, když se dostal na fotbale do brány. Dřív se vyhýbal pádům do bahna, takže mu brankáře raději nedávali. Teď to zkusil padat, spoluhráči to ocenili. Směju se a říkám, že se z něj stává „mužské…“, otec doplní „prase“? Rodiče jsou nadšení. Trvám na tom, že tohle zaslouží odměnu. Otec rozhodne: Když vydrží ještě měsíc, dostane mobil.

Nejenže vydržel, ale na poslední sezení přišel ostříhaný na kluka! Kdo nezažil to velké roční úsilí celé rodiny, mohl by to nazvat zázrakem.

Krátký epilog

Objevili se znovu po roce a půl. Oba kluci zmužněli, Y vyrostl. Když referují o dětech, F se drží ukázněně v pozadí. Otec je po noční a nemá mnoho energie. Nejaktivnější je Y, spontánně vypráví. Léky nebere, rituály jej už neotravují, ale cítí, že by se o něj OCD rádo pokoušelo, i když už zdaleka nemá takovou sílu jako dřív. Má podobu nepříjemných myšlenek. Stačí pár otázek a je zřejmé, že to jsou obvyklé obavy, které patří dospívání. Záleží mu na tom, co si o něm ostatní myslí. Zkouší hledat pravou míru mezi tím, kdy vyhovět druhým a kdy si prosadit to, co chce sám. Může to probírat s otcem? Může a dělá to a je to fajn. Mám zvláštní pocit, že nepřišel kvůli sobě, ale že mi přivedl rodiče. Jak se daří jim dvěma?

Manželství obsahuje dvě odlišné funkce, rodičovství a partnerství. Šťastné partnerství emočně zahřívá rodičovství a děti jsou v bezpečí, jako když zdravá placenta vyživuje plod. M a F jsou výbornými rodiči, ale jejich partnerství je stále ohrožené. Následovala krátká párová terapie.

Shrnutí, diskuse a statistika

Rodinná terapie s třináctiletým chlapcem, který trpěl obsedantně kompulzivní poruchou (OCD, obsessive compulsive disorder), trvala od dubna 2012 do dubna 2013. Uskutečnila se v osmnácti sezeních, ve kterých se střídala práce s různými rodinnými subsystémy v následující sekvenci:

(M+F+X+Y+Z), (F+Y), (F+Y), (M+Y), (M+Y), (M+Y), (M+Y), (M+F+Y), (F+Y), (M+F), (M+F), (M+F), (M+F+Y), (M+F+X+Y), (X+Y), (M+F+X+Y), (M+Y), (M+F+X+Y)

Chlapec měl předchozí velmi krátkou individuální zkušenost s KBT (kognitivně behaviorální terapií), kterou rodina považovala za neúspěšnou, a proto ji opustila. Z mého hlediska však usnadnila začátek rodinné terapie, která prvky KBT také obsahuje, mohli jsme dobře navázat. Paralelní farmakoterapii (Zoloft) u psychiatra pokládáme za podpůrnou a v případě OCD za užitečnou, často nezbytnou. Sama o sobě by však pravděpodobně trvala výrazně déle než v kombinaci s psychoterapií. Rodinná terapie je pro nás metodou volby jako efektivnější než psychoterapie individuální. Chronické psychosomatické symptomy, ke kterým řadíme také OCD, bývají udržovány systémovými silami v organizmu rodiny, ve kterém je dítě tím nejslabším článkem. Bez práce s celým rodinným organizmem je často uzdravování dítěte nad jeho síly a možnosti. Proměnou musí projít přinejmenším i rodiče.

Jako terapeutka jsem se k rodině připojovala, abych se v každém dalším sezení stávala indikátorem rodinné kultury, ve které se vyrazil a udržoval nežádoucí symptom, a stal se její chronickou součástí. Léčba se odehrávala primárně v mé mysli. Krok po kroku jsem provázela rodinu svými hypotézami, ze kterých se rodily vědomě mířené otázky. Ověřování jejich validity zůstávalo na rodině. Svou vlastní vnitřní proměnlivostí jsem inspirovala a zasévala možnosti takových změn v rodinné kultuře, aby symptom ztratil v její dynamice svou regulační funkci.

Kazuistika je ukázkou psychoterapeutické praxe, která je podložená nejen samotnou rodinnou terapií, ale čerpá také z teorie psychoanalýzy a dalších psychoterapeutických směrů. Speciálně je ukázkou narativní rodinné terapie s externalizací. Pracovala jsem s poměrně jasnou představou dynamiky separačního procesu v triádě matka-dítě-otec, ve které má každý své místo a vývojové úkoly tak, jak jsme je popsali s V. Chválou (Trapková, Chvála, 2017). Symptomy, jejichž nositeli může být kdokoli z této triády, bývají projevem stagnace tohoto vývojového procesu. Bylo tomu tak i v uvedeném příběhu jedné reálné rodiny.

Literatura:

Breunlin, D. C. (1989). Clinical implications of Oscilation Theory: Family Development and the Proces of Change. V N. Christian, & J. R. Ramsey, Family systems in Medicine (stránky 135-149). New York, London: Guiltfort Press.

Chvála, V., Trapková, L. (1995). Externalizace- nový nástroj psychosomatiky. . Praktický lékař.

Chvála, V., Trapková, L. (2008). Rodinná terapie a teorie jin-jangu. Praha: Portál.

Loucká, P., Trapková, L., Chvála, V. (2014). Žena a muž v rodině. Praha: Vyšehrad.

Marner, T. (2000). Letters to Children in Family Therapy. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.

Simon, F. B., & Stierlin, H. (1995). Slovník rodinné terapie. Hradec Králové: Konfrontace.

Štípek, P. (14. 9 2010). Využití terapeutického potenciálu projektivních technik v práci s rodinou. Technika Zakleté kameny. Diplomová práce . Načteno z https://is.cuni.cz/: https://dspace.cuni.cz/bitstream/handle/20.500.11956/32047/DPTX_2009_2__0_129523_0_89327.pdf?sequence=1

Tomm, K. (1 1989 ). Jak působí otázky III: Zamýšlíte klást lineární, cirkulární, strategické nebo reflexní otázky? . Kontext, stránky 48 – 71.

Tomm, K. (2 1995). Externalizace problému a internalizace osobního působení. Kontext, stránky 32-36.

Trapková, L., Chvála, V. (2017). Rodinná terapie psychosomatických poruch (Rodina jako sociální děloha) , 2.vydání. Praha: Portál.

WHO. (2017). Aktuální verze MKN-10 v ČR. Praha: ÚZIS.

[1] Výrok přičítaný kolegovi Jiřímu Mrkvičkovi