PhDr. Ludmila Chválová Trapková a MUDr. Vladislav Chvála
Konference „Drogy a rodina“, Praha 16.5.2013
Přes dvacet let pracujeme s rodinami v oblasti psychosomatické medicíny jako rodinní terapeuti. Systemická teorie sociálních systémů (Luhmann, 2006), zkušenosti z klinické psychologie, z porodnictví a společná narativní terapeutická praxe daly vzniknout specifickému popisu rodiny jako sociální dělohy (Trapková & Chvála, 2004). V rámci tohoto syntetizujícího popisu rodinných procesů se jeví puberta a dospívání dítěte jako sociální porod. Výhodou našeho pohledu je objev řádu v hloubi chaotického separačního pohybu v rodinách našeho kulturního okruhu (Chvála, Trapková, & Skorunka, 2012). Tendence k jistým pravidelnostem jsme přirovnali k porodnímu mechanismu, který je znám právě z porodnictví. Sledování dynamiky obvyklých posunů, tlaků a pohybů dítěte uvnitř porodních cest, náprava případných poruch, to je hlavní úloha porodníka. Pokud jde všechno dobře, může uklidňovat rodičku, že ač je proces velmi bolestivý, jde správným směrem a přinese nejen úlevu, ale i žádoucí výsledek: narození zdravého dítěte do světa mimo tělo matky.
Protože také cesta dospívajícího dítěte z rodiny je bolestivou cestou pokusů a omylů, hledání a nalézání, posunů vpřed k větší kompetenci, je na místě chovat se v roli terapeuta, který se setkává s rodinou v období separace, podobně jako porodník. Jak však vyhmátnout porodní mechanismus, tedy tu „správnou“ cestu (ve smyslu „řádnou“, nadějnou, bezporuchovou) v případě tak složitého děje, jakým je separace z rodiny? Zatímco porod proběhne v řádu hodin, a rozdíly mezi anatomií jednotlivých rodiček a dětí nejsou velké, sociální porod probíhá měsíce až roky, a rozdíly v uspořádání rodin jsou velké, počet možných variant snad nekonečný. Cestu nám ukázaly rodiny s poruchou příjmu potravy. Stovky rodin, které prošly našimi ordinacemi, byly sice velmi různé, avšak uspořádání kolem (převážně) dívek s mentální anorexií projevovalo podivuhodné pravidelnosti a zřetelně se lišilo od uspořádání kolem dívek s mentální bulimií. Každopádně se rodiny jevily jako zastavené, téma příjmu potravy zcela ovládlo rodinu a vytlačilo téměř jakákoli jiná témata. Náš úkol při práci s rodinami se brzy jevil zcela jasně: rozhýbat stagnaci, obnovit separační pohyb.
Nepřekvapuje nás, že průměrný věk začátku anorektického chování je o něco nižší než u mentální bulimie a maximum výskytu poruchy příjmu potravy je mezi 15-19 rokem (Papežová, 2010). Typický průběh cesty sociálního porodu totiž podle nás představuje klička, která v první fázi vede dítě k matce (anorektická stagnace) a ve druhé fázi k otci (bulimická stagnace). Atypické případy se mohou objevit i v jiném věku, podstatnější než věk kalendářní, je však časování podle zralosti separačního procesu. Současný nárůst odmítání jídla u malých dětí do 6 let jde spíše na úkor naprostého nedostatku pevnosti a řádu v současných rodinách ve světě, kde přestalo platit téměř cokoli, co zavání režimem. Také porucha příjmu potravy v období separace má co dělat s řádem: Nejdřív se staví matce, později otci, jejich společným úkolem je držet dítě v pevných hranicích a ty postupně povolovat spolu s tím, jak se dítěti daří vnější požadavky na udržování pevné struktury zvnitřňovat, aby si později dokázalo určovat samo své meze. Dospívající s poruchou příjmu potravy nezná míru. Buď drží hranice příliš rigorózně a nejí vůbec (restriktivní forma), přestože má hlad, na jídlo chuť, ale současně i strach z přejedení. Nebo naopak jakýkoli řád pustí a jí nekontrolovaně, případně zvrací nebo bere projímadla. V období anorektické stagnace, která předchází bulimické stagnaci, jde často o kalendářně mladší dívky, méně verbálně zdatné, perfekcionistické, poslušné, se slabou silou ega, špatně diferencují své vlastní prožívání od objektů, které určují vnější normy. Jejich vztah k jídlu je pravé nechutenství. Na jídlo nemají chuť a bojí se ho jen proto, že vědí, že ho nebudou moci trávit.
Teprve později jsme si uvědomili, že projevem vývojové stagnace, nemusí být jen mentální anorexie nebo mentální bulimie, ale jakýkoli jiný symptom (Chvála & Trapková, 2012). Je celkem jedno, zda tématem, kolem kterého se v rodině všechno točí, jsou jídlo, mdloby nebo drogy. Kontext je obvykle stejný: stagnace rodiny, rigidní interakční vzorce, zvýšená agresivita nebo její popírání a obecně vyšší hladina negativních emocí. Stagnace jako zavírání perspektiv, zastavení pohybu, strach z budoucnosti.
Při používání externalizace v rámci narativní terapie je docela jedno, zda je dospívající vnitřním hlasem vybízen ke kontrole jídla, váhy, ke kontrole čistoty rukou, k excesivnímu cvičení, nebo baží po droze (Marner, 2000). Symptom by nás neměl zavádět na zcestí: zápasem s křečemi, s dýchacími potížemi, s jídlem, s braním drog nebo se špatnými známkami, jen ztrácíme čas. Ve skutečnosti jde o to, prohlédnout si stav rodinného systému z hlediska separačního procesu a podle toho s rodinou zacházet. Dovednosti rodinného terapeuta se nám přitom dobře hodí. Jak jinak se vyptat na všechno, co k „diagnostice“ stavu rodinného systému potřebujeme? Cirkulární a reflexivní otázky, neutralita a hypotetizování jsou nezbytnou výbavou terapeuta, který přistupuje k rodině s Problémem. Pokud je rodina dobře motivovaná, nestačí „nasadit externalizaci“, tedy více či méně dovedně mluvit s rodinou o tom, jak ji Problém terorizuje (Chvála & Trapková, 2003). Zdánlivá jednoduchost principu externalizace svádí k představě, že její provedení je snadné a pokud nefunguje, asi je chyba v metodě (Eisler, 2013). Když používáme externalizační slovník, máme na pozadí neustále na mysli cestu sociálního porodu, sledujeme místa stagnace, a podle toho také zaměřujeme pozornost rodiny na její vývojové úkoly. Když se například zdá, že rodina stagnuje v první fázi, ať už se stagnace projevuje jakkoli, navrhujeme spíše úkoly, které povedou ke sbližování dítě s matkou a „dosycování“ mateřstvím. Ve druhé fázi rodinu podněcujeme na cestě dítěte k otci a úkoly vyzrávají k jejich sbližování. Motivujeme rodinu, aby experimentovala. Komu je s kým dobře, mezi kým se spíš objevují konflikty? Kdo má na chování symptomu jaký vliv? Nejčastěji vidíme rodiny zastavené ve druhé fázi. Zapojit otce bývá méně snadné než získat pro spolupráci matku. Je tomu tak na celém světě, jak ukázaly výzkumy jazykovědců už v sedmdesátých letech. Otcové jsou méně vstřícní, méně srozumitelní a méně chápaví, což považujeme za výhodu, podobně jako Glaesonová v teorii mostu (Šulová, 2004).
Pokud se podaří dobře odhadnout, v jakém místě separačního pohybu se rodina nachází a pokud se podaří odstranit překážku vývoje, obvykle nic nebrání tomu, aby symptom zmizel. Ztratí totiž svůj význam. Samozřejmě tam, kde je porucha organizovaná hlubší osobnostní psychopatologií, kterou nelze vyléčit rodinnou terapií, tam je na místě individuální práce s nositelem symptomu, medikace, pobytová režimová léčba atp. Ale ani v takovém případě není rodinná terapie bez významu a urychluje individuální proces. Hlavní přínos metafory rodiny jako sociální dělohy však vidíme v tom, že můžeme lépe porozumět významu agresivity v období separace, můžeme pevněji vést rodinu obtížným obdobím, a současně ji můžeme empaticky ujišťovat, že bolesti, které nyní prožívají, jsou užitečné, a vyplatí se jimi projít. To je ostatně úloha porodníka. Na konci sociálního porodu mladý dospělý, který převzal většinu funkcí a odpovědnosti na sebe, opouští rodinu, která dosud většinu těchto funkcí plnila.
Výhody rodiny s oběma gendrově odlišnými rodiči jsou v tomto procesu nesporné a v našem konceptu rodiny jako sociální dělohy a separace jako sociálního porodu hrají významnou roli. Za tento názor býváme kritizováni ve světě, který se pokouší rozdíly mezi ženami a muži a jejich význam popírat. Nejnovější nálezy, získané při výzkumu mozku týmem z Calgary vedeným Glorií Makovou, jasně prokazují, že dvojice rodičů u savců vytváří významně výhodnější podmínky pro mláďata a pro neurogenezi, která je pohlavně odlišná. U malých myšáků byla přibližně 2,5krát bohatší tvorba neuronů v té části mozku, která se nazývá gyrus dentatus a která je spolu s hipokampem odpovědná za lepší učení a dlouhodobou paměť, což jim je v dospělosti užitečné na dalekých cestách za potravou. Myším holčičkám naopak vyrůstalo přibližně dvakrát více bílé hmoty (glie). Zmnožení buněk zvaných oligodendroglie zlepšuje bilaterální motorickou koordinaci a rovněž zvyšuje schopnost sociální interakce. Autoři připisují výsledky především počtu podnětů, zejména taktilních (čistění, olizování), které poskytoval rodičovský pár ve vyšší míře, než mohla poskytnout samotná matka (Mak, Antle, Dyck, & Weiss, 2013). Pozoruhodné je, že tento rozdíl v uspořádání některých částí mozku se přenáší i do další generace. Potvrzuje to tak naši klinickou zkušenost o transgeneračním přenosu poruchy, jakou představuje chybění jednoho z rodičů. Ve světě, kde stále častěji dospívají děti v jednopohlavních rodinách, stojí psychoterapie a rodinná terapie před novými úkoly: pokud dosud převažovala potřeba mateřských funkcí (akceptování a naslouchání), je možné, že nyní stoupá potřeba funkcí otcovských (vyžadování a zvyšování nároků). Budeme to umět?
(sborník konference o drogách, Praha, 2013)
Literatura:
- Eisler, I. (2013). Výhody a nevýhody v používání externalizačních technik v léčbě poruch příjmu potravy. IX.mezinárodní interdisciplinární konference o poruchách příjmu potravy a obezitě (str. B9). Praha: Solen.
- Glaeson, B. J. (1975). Fathers and other strangers: men´s speech to young children. V D. (. Dato, Developmental psycholinguistics; theory and applications (stránky 171-222). Washington D.C.: Georgetown University Press.
- Chvála, V., & Trapková, L. (5 1998). Poruchy příjmu potravy z hlediska vývoje rodinného systému. Čs.Psychiatrie.
- Chvála, V., & Trapková, L. (8. 3 2003). Osm kroků externalizace v narativní terapii u PPP. Získáno 11. 5 2013, z http://www.sktlib.cz: http://www.sktlib.cz/publikace/externalizace.htm
- Chvála, V., & Trapková, L. (10(3) 2012). Indikace rodinné terapii v psychosomatice. Psychosom, stránky 146-164.
- Chvála, V., Trapková, L., & Skorunka, D. (5. May 2012). Social Uterus: A Developmental Concept in Family. Contemp Fam Ther, stránky 293–312.
- Luhmann, N. (2006). Sociální systémy. Nárys obecné teorie. . Praha: CDK.
- Mak, G. K., Antle, M. C., Dyck, R. H., & Weiss, S. (8(5) 2013). Bi-Parental Care Contributes to Sexually Dimorphic Neural Cell Genesis in the Adult Mammalian Brain. PLoS ONE, str. e62701.
- Marner, T. (2000). Letters to Children in Family Therapy. London and Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.
- Minuchin, S. (1977). Familie und Familientherapie. Freiburg: Lambertus.
- Papežová, H. (2010). Spektrum poruch příjmu potravy. Praha: Grada.
- Šulová, L. (2004). Raný psychický vývoj dítěte. Praha: Karolinum.
- Trapková, L. (2 2013). Zpráva o Výcviku v rodinné terapii psychosomatických poruch v Liberci. Psychosom, stránky 114-128.
- Trapková, L., & Chvála, V. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál.