MUDr.Vladislav Chvála, PhDr.Ludmila Trapková: Případ komplexní léčby pacientky s asthmoidní bronchitis
Psychoterapie VI, Sborník přednášek, Triton, 1998, str.157-174.
Úvod
V lednu 1993 jsme začali spolupracovat na léčbě závažného plicního onemocnění u tehdy 25-tileté dívky. Dechové potíže se postupně zhoršovaly od listopadu 1989. V době, kdy přišla k nám, dostávala od alergologa recepty na Becotide spray, Prednison, Syntophyllin, Zaditen a Salbutamol spray, při velmi častých krizích s nezbytnou infusní intervencí. Kromě klasických léků brala od jiného lékaře i homeopatické preparáty Antimonium tartaricum 15 CH 3x týdně, Hepar sulfur 30 CH, Ipecu 9CH denně, Natrium sulphuricum 15CH 2x týdně, také všechny současně.
Její stav i obraz medikace ukazovaly na zoufalství a terapeutické rozpaky lékařů. Laboratorní nálezy vysoké eosinofilie a známky vaskulitidy vzbuzovaly podezření na systémové onemocnění s rozvojem fibrózy plicní. Vedena byla pod diagnosou chronická asthmoidní bronchitis s proběhlou vasculitis nejasné etiologie.
Na našem pracovišti jsme se na základě našich dřívějších zkušeností a po domluvě s dobře spolupracující alergoložkou rozhodli intervenovat rodinnou terapií. Vzhledem ke špatnému stavu jsme pacientku současně podporovali tradiční akupunkturou, dechovým cvičením a masážemi. To proto, aby kontakt s nemocnou byl co nejčastější. Mohla tak být lépe snižována míra úzkosti pro onemocnění plic charakteristická. To pak otvíralo bezpečnější prostor pro základní metodu volby rodinnou terapii.
Případ svou závažností patřil mezi ty, které je nezbytné řešit se dvěma současně pracujícími rodinnými terapeuty, psycholožkou a lékařem, ženou a mužem. Jak z dalšího popisu vyplyne, kontext onemocnění tkví hluboko v rodinném systému a k intervenci je třeba obou rodičovských postav.
Jsme si vědomi toho, že jen málokdy máme v medicíně příležitost nahlédnout podrobněji pod povrch složitých dějů v rodinném systému, ve kterém jeden člen onemocní astmatem. Těžko si představit, že by se takový pohled mohl běžně otevírat v rutinní praxi alergologovi nebo jinému specialistovi. Zveme vás, abyste společně s námi nahlédli do vnitřního dramatu jednoho z příběhů, jakých potkáváme zřejmě v ordinacích denně desítky.
K lepšímu porozumění tomu, co vám chceme sdělovat, odkazujeme na naše dříve publikované teoretické práce, Časová osa[1], Interakce receptorových polí jako metafora o terapii[2], Sexualita a nemoc[3].
Svědectví nelze podat v celém rozsahu dvou let, po které jsme byli s případem v kontaktu. Přijměte naši zkrácenou reflexi toho, co všechno se událo, aby z dívky, která byla pro své onemocnění odsouzena k invaliditě, mohla vyrůst životaschopná matka dítěte ve vlastní nové rodině.
To, co budeme popisovat, souvisí s nejintimnějšími věcmi člověka, celé jeho rodiny. Z etického hlediska by bylo vůči každému konkrétnímu případu čisté nic nepublikovat. Požádali jsme pacientku o souhlas k publikaci, protože cítíme naléhavou potřebu přinášet svědectví o účinných postupech psychoterapie a rodinné terapie, které jsou současným vývojem ve zdravotnictví hendikepovány tak razantně, že jim hrozí zánik.
Jsme přesvědčeni, že právě rozvoj rodinné terapie v sobě obsahuje naději na postup lege artis při léčbě případů, před kterými jsme až dosud museli kapitulovat. Ve svém důsledku je tato léčba ekonomicky mnohonásobně efektivnější, než celoživotní udržování v invalidním stavu za trvalé medikace. A to i přesto, že komplexní léčba s pochopením pro celý rodinný systém se zdá být v krátkodobém horizontu nejdražší variantou.
S jakým příběhem Lenka přišla
Dívka je ve velmi špatném stavu, s trvalým pocitem nedostatku vzduchu, pokašlává s hojnou expektorací, jen těžko udržuje dýchací cesty průchodné. Hubená, nehezká, vlasy na krátko jako oškubané, nezdravé kruhy pod očima, vystupující nos, ustupující brada, jako vídáme u dětí s chronickým postižením HCD. V projevu tichá, nemluvná, jako by celá zhroucená do sebe. Křehká stavba těla s propadlým hrudníkem, zimomřivá.
Přes všechny známky bezmoci člověka čtyři roky sužovaného rozvíjející se plicní chorobou, dokázala přijít a sama se zeptat, zda bychom jí neuměli pomoci. Jednala cílevědomě a aktivně. Měla svou verzi nemoci, jasně si uvědomovala její začátky, podezírala se, že si ji sama přivodila. Kdysi si přála onemocnět natruc matce, která jí nechtěla dovolit opustit vysokou školu. Studium práv Lenku nebavilo. Po konfliktu s matkou, která pohrozila, že dceru vyhodí z domu, když prosadí svou, si řekla, že dostuduje, ale onemocní, že budou vidět. A viděli. Při demonstracích v listopadu 1989 nastydla a od té doby se její onemocnění progresivně rozvíjelo.
Její hypotéza se může zdát klinikovi naivní, cesta od trucovitého rozhodnutí až po rozvoj fibrózy plicní vypadá přitažená za vlasy. Je užitečné si představy pacienta o nemoci na začátku poznamenat. Na konci léčby jsme museli i my konstatovat, že bezmocnost dcery, emoce vzteku, kterou nemohla obrátit proti přesile matky, začala hubit Lenku samotnou. Jako by si zahrála s čertem a důsledky se jí později vymkly z kontroly. Verze pacientky byla menší zjevnou částí neviditelného komplexu složité dynamiky faktorů, které spouští organickou nemoc.
Z psychologického hlediska si všímáme ambivalence v jejím myšlení a jednání: touží být nevýznamnou, ale uvědomuje si zároveň vysoké ambice prosadit se.
Školu dokončila za stále zhoršujícího se stavu a po promoci už nebyla schopná nastoupit do práce. Přibližně v té době se objevila u nás. Bylo třeba zajistit jednotné vedení léčby se souhlasem alergoložky. Ta léčbu u nás po celou dobu vstřícně podporovala. Rozhodně jsme odmítli homeopatickou polypragmasii, která v této podobě jen zvětšovala terapeutický zmatek.
První vlna léčby – závislost na matce a odpoutání
Zpočátku chodí Lenka denně, vypadá stále zoufale, bezmocně. Doprovází ji matka a pes. Používáme akupunkturu. Z hlediska tradiční čínské diagnostiky má pacientka slabou dráhu plicní, plnou dráhu tlustého střeva. Namísto vysazených homeopatik dáváme jediné- Thuju v potenci 30 CH jednou týdně. Při čtvrté návštěvě Lenka naříká, že nechce brát žádné alopatické léky. Když jí vysazení léků nechceme povolit, svěřuje se, že je stejně nikdy řádně neužívala, kromě injekcí a infusí. Začala je brát až od našeho prvního setkání. Zjistila, že jí vedlejší účinky jako sucho v ústech a nechutenství nedělají dobře. Akupunkturista váhá, jak se k tomu postavit. Zdá se, že ho pacientka zkouší z důvěryhodnosti. Jako evropský lékař se obává, že by bez antiasthmatik nebyla léčba bezpečná. Protože je jisté, že tak vážné onemocnění postihuje celý rodinný systém, rozhoduje se k rodinné terapii společně s terapeutkou.
To, že pacient nebere léky, které mu lékař předepíše, souvisí s jejich vzájemným vztahem a důvěrou. Je to také způsob, jak nevědomě chránit svou nemoc. Boj s nemocí je o to složitější, že zdaleka ne všechny síly organismu jsou na straně lékaře a míří k uzdravování. Odpor k léčbě nebývá vědomý, k opomenutím dochází mimo vůli pacienta. Pokud si lékař nedá pozor a začne pacienta podezírat, že se staví proti léčbě záměrně, obvykle se obranné síly pacienta ještě zesílí. V tom případě pacient může vyhledávat nové a nové lékaře.
Prvnímu sezení rodinné terapie předcházelo devět návštěv během nichž jsme intervenovali akupunkturou a dechovou rehabilitací. Motivovali jsme pacientku ke změně a povzbuzovali jsme ji, aby se společného setkání s celou rodinou nebála. Nedůvěřivost povolovala a Lenka se výrazně zlepšila ještě před první rodinnou konzultací. Získat další členy rodiny bylo ještě těžší. Lenka chrání matku s tím, že „matka je citlivá na zradu“. Spojuje to se vztahem maminky k její matce. Bojí se, aby se vztahy v rodině po návštěvě u nás ještě více nezhoršily. Přesto se podařilo, že na první sezení rodinné terapie matka přišla. Byli jsme překvapeni, jak příjemná a hezká je to žena.
Matka mluví rozumně o začátku nemoci. Jak vypráví svou verzi, obličej dcery se nápadně proměňuje. Jako by v rodině používali dvojí jazyk a nerozuměli si vzájemně. Matka promlouvá slovy, dcera mlčením. Od dětství spolu zápasí nerovnými zbraněmi. Čím je matka výmluvnější, tím silněji se dcera uzavírá do mlčenlivého negativizmu. Uvažujeme nahlas o tom, že kašel nebo spíš dušení by mohlo být prohloubením strategie mlčení nebo jeho formou.
Výmluvným příkladem konfliktu byl zápas o čepici. Později se k tomuto příkladu několikrát vracíme, stane se pro nás charakteristickou metaforou pro vztah Lenky k autoritě. Matka trvá na tom, aby Lenka nosila čepici, “ aby se zas tak nenachladla, jako tenkrát v Praze, kdy všechno začalo.“ Měly kolem toho velké spory, nakonec vyhrála matka a dcera se výrazně zhoršila.
V jednoduchém příkladě můžeme vidět dvě úrovně komunikace. Na první se jedná skutečně o čepici. A pokud na ní zůstaneme, můžeme se přiklonit k matce, a souhlasit, že nosit čepici je dobré pro zdraví dcery. Druhá rovina však nese závažnější poselství. Spor o čepici posloužil jen k tomu, aby se ukázalo, kdo je mocnější. Když dojde k souboji, vyhrává matka, aniž si to kdokoli uvědomí. Diví se pak, proč se dcera zhorší, právě když dá na rozumnou matku a čepici si vezme. Sama si nevšimne, že bojovala a prohrála. Tomu, kdo neví o tom, že dítě se od matky odděluje bojem, a oddělení od matky je vývojový úkol pro obě, není kontext srozumitelný.[4] Do podobné pasti se později mohou dostat i dobře míněné rady lékaře, jen roli čepice zastanou léky.
Během prvního sezení se domlouváme, že jsou docela normální rodina, jen by teď na čas potřebovali překladatele mezi dvěma jazyky, kterými se nemohou domluvit. K tomu bychom pokládali za užitečné, aby s nimi přišel i otec. Matka předpokládá, že nepřijde a skutečně jsme ho za celou dobu terapie neviděli.
Příště přivedou navíc ještě Janu, sestru Lenky. Odehrálo se dramatické sezení, ve kterém jsme bohužel matku ztratili. Jana je krásná, štíhlá dívka, působí sebevědomě, chladně. Připadá nám, že ovládá jak starší sestru tak matku. Jako by měla Lenka dvě matky, příkazy přicházejí ze dvou stran. Zdá se, že uvolňování z rodiny brzdí vedle matky ještě i sestra.
V rodinách s astmatickými dětmi se vždy pohybujeme v citlivém emočním terénu. Matka je snadno zranitelná při odkrývání nevědomých vzorců chování. Uvědomí-li si člověk, že nějakým způsobem může přispívat k rozvoji a udržování symptomu, je zaplaven pocity viny. Je třeba s nimi předem počítat a postupovat co nejšetrněji a jen tak rychle, jak je pro rodinu únosné.
Na další konzultace přicházejí už jenom sestry. Popisují, jak těžké bylo pro matku minulé sezení. Nechce už přijít. Dcery k nám vypravila, nastrojila je do slavnostních šatů a poslala po nich v košíčku víno. Můžeme se domnívat, že se rozhodla sama sebe šetřit, ale v léčbě nebude bránit.
Došlo k dalším významným událostem. Onemocněl pes a vznikl konflikt. Matka byla pro to, nechat léčbu přírodě a Lenka se na ni rozzlobila: “ Divím se, že jsme jako děti nezemřely, když ses o nás takhle starala“. Matka se urazila a sestry se rozhodly odstěhovat od rodičů do bytu po babičce.
Lenka si začíná uvědomovat, jak matku nenávidí. Z našeho hlediska považujeme za důležité, že je Lenka schopná o tom mluvit a že se dříve neuvědomovaná agresivita vůči matce dostává navenek i jinou cestou než symptomem. Lenka má příležitost si uvědomit za naší pomoci, jak dlouho obracela sílu agrese při své mlčenlivé obraně sama proti sobě. Dusila se vzteky.
Změny v jejím prožívání ovlivňují další vztahy. Rozchází se s partnerem, se kterým chodila sedm let. Nese to těžce, a zároveň se jí ulevuje. Vztah již dlouhou dobu stagnoval. Poslední roky se scházeli u dívky, formálně spolu poseděli, drželi se za ruce a to bylo vše. S tím, jak se Lenka začala vyvíjet, nedostatek autenticity ve vztahu postrádala stále tíživěji.
Není třeba se lekat změn, které jsou nutným důsledkem vnitřního růstu. Nemoralizujeme, neurčujeme směr, můžeme být nanejvýš laskavými průvodci bolestivými událostmi.
Kolísání zdravotního stavu nás neznepokojuje. Je pochopitelné v kontextu tak radikálních změn, ve kterých se Lenka chová za naší podpory aktivně a samostatně. Hledá práci, blíží se stěhování od rodičů. Pokračuje aplikace akupunktury, cvičení, masáží i antiasthmatik, ale jejich dávky stále snižujeme.
Koncem května jsou sestry už tak daleko, že zařizují nový byt. Dochází znovu k typickému konfliktu s matkou. Tentokrát o něm Lenka mluví již s nadhledem a humorem. Matka se plete do zařizování. Ptá se, zda si tam dcery dají kytky. Lenka vtipně opáčí: „Mám jinou možnost?“ Matka: „Nemáš, už jsem je koupila.“ Sestry to nazvou totalitními praktikami matky a všichni se tomu smějeme.
Humor je významnou složkou terapie. Pomůže projít těmi nejtěžšími úseky cesty. Začíná být zřejmé, že se Lenka ze závislosti na matce uvolňuje.
Stěhování vítáme, je tou nejlepší známkou oddělování dětí od rodičů. Současně se obáváme dalších komplikací. Sestra Jana chodí s klukem, se kterým se hodlá do bytu také nastěhovat. Vše je v pohybu, k realizaci nedojde. Jana odjíždí na rok do Paříže a chvíli se zdá, že bude Lenka bydlet s Janiným partnerem v jednom bytě. Jak tohle dopadne? Lenka překvapivě náhle potkává nového muže a místo do společného bytu s Janou se stěhuje k němu. S bouřlivými změnami se proměňovala i vnější podoba Lenky. Zkrásněla, stala se dospělejší, samostatnější. Začala o sobě sebevědoměji rozhodovat. Neohlížela se už tolik na konvence a mínění matky. Našla si práci.
Příznaky astmatu byly stále v pohotovosti, zdravotní stav kolísal, bylo zřejmé, že stále potřebuje naši podporu. Matka sice nechodí na společná sezení, ale musíme počítat s tím, že je aktivní účastnicí rodinné terapie, změny ovlivňují i její prožívání a ona na ně musí reagovat. Lenka se potýká s ambivalentními pocity vůči ní. Teď už ne se zlostí a nenávistí, ale s tragickou lítostí vzpomíná na pocity z dětství, jak po matce mlčenlivě toužila, ale ta nikdy nepřišla. Už tehdy jejímu jazyku nerozuměla. „Strašně jsem chtěla, aby za mnou večer přišla, vyptala se mě na to, co bylo přes den, ale ona to nikdy neudělala. Později jsem to už přestala chtít.“ To má stále vliv na obě. Lenka si uvědomuje, že ještě i dnes, když se k ní chce matka přiblížit, ztuhne a nemůže nic dělat. Jakoby i tělo mohlo oněmět. Jana, její sestra, nechápe, co Lenka prožívala. O pozornost matky si uměla aktivně říkat a tak nestrádala.
Takový vývoj vztahu matky a dítěte je možno pozorovat často. Jde o tragické nedorozumění, kdy obě strany trpí. Dítě a matka se ve svých potřebách nesynchronizovaly. Vývoj vztahu díky tomu vede k typickému hladovění dítěte po matce, které nakonec vede obrazně k jeho „zkamenění“, rezignaci. Dítě ztratí naději, že je matka dosažitelná. To má typické důsledky, které jsou zahrnuty v jazyce homeopatie v obrazu léku natrium muriaticum.
V situaci, kdy somatizace emočních konfliktů je příliš nesrozumitelná a znepokojující (astma, ekzém, opary kolem úst, vasomotorická rýma, akné a mnoho dalších), může být úlevné sáhnout po jakémkoli symptomatickém léku. Jakkoli je nám nejasná fyzikálně chemická podstata účinku homeopatického léku a aniž bychom o obsahu léku diskutovali, máme zkušenost, že použití v indikovaném případě proces léčby významně urychlí. Jakoby se homeopatický lék stával katalyzátorem psychických procesů, podporovaných v psychoterapii.
Druhá vlna léčby – partner.
Na konci léta jsou návštěvy stále méně časté. Lenka se po proběhlých změnách zpevnila natolik, že nás nepotřebuje. Chodí si jen občas pro podporu, kterou vidí v pulsové diagnostice. Chce vědět, jaké má rezervy, co si může ještě dovolit.
Díky tomu máme příležitost být svědky další vývojové fáze. Dcera, nedostatečně nasycená matkou, se osamostatnila a zakládá novou rodinu. Riziko z původní rodiny si nese s sebou. Bude záležet na její síle, jak se jí ho podaří kompenzovat. Co přinese partner do vztahu? Alergolog ji může považovat jen za přechodně zlepšenou. Velké riziko je v tom, že každá další překážka na cestě jejího vývoje může vést ke zhoršení, které bude v rámci statického uvažování přičítáno na vrub stále stejné diagnosy, i když kontext se proměnil a z vývojového hlediska nemusí zhoršení symptomu znamenat nutně stále totéž. Podaří se Lence uniknout stínu své minulosti?
První potíže na sebe nedají dlouho čekat. V říjnu je již jasné, že se Lenka zamilovala a chystá se vdávat. Přivede nám partnera ukázat, připadáme si jako rodiče. Nejen Lenka se svou minulostí, ale ani partner není bez problémů. Brzy si stěžují, že mají potíže se sexem, Mirek zadrhává v řeči. Vyprávějí nám, jak žil řadu let jen s matkou a babičkou. Matka zemřela a on se o ni do poslední chvíle staral. Na chození s dívkami neměl čas.
Příčina sexuálních potíží je jednoduchá, fimosu lze snadno odstranit. Těžší je to se sžíváním páru, které provází somatizace obou. Nejprve se objeví bolesti žaludku u Mirka, zatímco Lenka kvete zdravím.
Je nepochybné, že se Lence podařilo oddělit od matky. Jako by však ve vztahu s partnerem na sebe brala matčinu podobu. Rázně, bez ohledu na Mirka, rozhoduje o společném prostoru, uplatňuje matčiny „totalitní praktiky“, jak to kdysi sama nazvala. Ani nepostřehla, že matku kopíruje. Mirek nestačí koukat, co se děje s jeho “ mládeneckým doupětem“. Byt plný relikvií po zemřelých zažívá vichřici změn. Mirek na to nemá žaludek. Není divu, že ho bolí. Ale podobně jako dřív Lenka matce, nedokáže se násilí skrytým pod rouškou lásky vzepřít. Jen o fotografii své matky bojuje. Zcela se změní dispozice bytu, mizí starý nábytek.
Při společné konzultaci pracujeme s plánkem bytu. Teritoria nejsou diferencovaná. Když se na to ptáme, zůstávají bezradní, otázka je zaskočí. Ačkoli vítáme dříve tak vzácnou aktivitu Lenky, vidíme, že dnes je třeba podpořit Mirka. Tak se tlaku Lenky poddává, že by se snadno mohlo stát, že Lenka zopakuje v novém vztahu totéž, co zažívala s matkou. Sama by na sebe vzala podobu matky a Mirek by byl „obsazen do její role“. To by postupně mohlo zcela ochromit autenticitu vztahu. Další vývoj ukazuje, že riziko nebylo malé.
Dvojice dobře spolupracuje. Se smíchem si jednotlivá nebezpečí uvědomují, jen na ně ukážeme. Na scénu se znovu a znovu dostává matka Lenky, která trpí nedostatkem autentického vztahu ve vlastním manželství. Oblíbí si Mirka natolik, že její konkurence začíná ohrožovat Lenku. Mirkovi, zvyklému na život se staršími ženami, nebezpečí uniká. Stačí to společně pojmenovat a věci se uspořádají ke spokojenosti mladého páru. Nemůžeme přehlédnou somatizaci matky, která je vedle mlčenlivého muže vystavena samotě. Začíná si stěžovat na bolesti loktů.
Klinik, nezvyklý spojovat si souvislosti mezi událostmi v rodině a somatickým příznakem se může divit takovému pohledu na symptom. Zkušenost s časovými osami ukazuje jasnou souvislost zlostí a bolestmi loktů, žlučníkových kolik, bolestí hlavy, bolestí za krkem a podobně. V akupunktuře to dobře odpovídá postižení dráhy žlučníku u člověka vystaveného dlouhodobě emoci bezmocné zlosti. V rámci rodinné terapie je přesun symptomu mezi jednotlivými členy rodinného systému čímsi zcela samozřejmým a srozumitelným.
Události mají rychlejší spád, než bychom považovali za bezpečné. V lednu Lenka otěhotněla. Je to rok poté, co jsme začali s léčbou.
Třetí vlna léčby – těhotenství, svatba a porod.
Objevují se komplikace. Alergoložka se lekla rizik spojených s těhotenstvím a vysadila léky, které v té době Lenka stejně již téměř nebrala. Následné zhoršení si lze vyložit spíše psychogenně, zatímco lékařka pochopitelně soudí, že se tak stalo vysazením léků. Později se ukazují ještě další příčiny. Když Lenka oznámila matce, že je těhotná, ta se zděsila a s bezohlednou otevřeností dala najevo obavy: „Vždyť to dítě bude jistě poškozené, když ty jsi nemocná.“ To má promptní účinek. Dcera se dostává zase do svého dřívějšího stavu, který je doprovázen hojnou sekrecí hlenu v dýchacích cestách. Už to by mohlo stačit, ale byla tady ještě další okolnost, o které jsme ještě nějakou dobu nevěděli.
Aplikujeme akupunkturu přesto, že je třeba s ní v těhotenství zacházet opatrně. Při třetí akupunktuře je přítomen i Mirek a dr. Trapková a pracujeme v modu rodinné terapie. V této konstelaci se Lenka pustí do vyprávění, jak došlo ke zhoršení. Je přesvědčená, že bezprostřední příčinou zhoršení byla náhlá a utkvělá myšlenka, že by se neměla vdávat. Dokonce ji vyslovila, ale nikdo ji nechtěl vyslechnout a všichni ji nutili do svatby. Tak se z toužebně očekávané události stal problém, který již známe jako „hru s čepicí“.
Můžeme si dovolit být k Lence laskaví a současně pevní. Mužský terapeut jí v roli otce tvrdě vynadá, že by už mohla být dospělejší a přijít včas při zhoršení. Pracujeme s prostorem mezi oběma partnery tak, aby mohla dívka bezpečně vyslovit své obavy z definitivní volby, a aby to její nastávající unesl a dokázal pochopit samozřejmost takového váhání. Lenka užívá argumenty matky. Nebude se prý moci postarat o dítě, až bude chodit do školy. To, že byla Lenka poslední měsíce zcela zdravá, jakoby matce uniklo. Nejspíš mluvila mnohem víc o své vlastní úzkosti, než o strachu dcery.
Matky velmi často zvyšují neúmyslně úzkost dítěte tím, že na něj přenášejí svůj vlastní strach ze změn. V případě, že je dítě citlivé, může úzkost matky somatizovat rozličným způsobem.
Snoubenci rekapitulují časové souvislosti. Za tři dny poté, co se Lenka dověděla o těhotenství, řekla o tom matce. Reakci matky v sobě dusila deset dnů. Začala se zhoršovat, opravdu se dusila. Nechtěla dát na Mirkovo naléhání, aby zašla za lékařem. Hledal jinou možnost, přemluvil ji aspoň, aby spolu navštívili léčitele. Ten stanovil diagnosu ode dveří: Podle něj byla v minulém životě chudou pradlenou, která umřela na astma. A v předminulém životě někoho zaškrtila, proto se teď musí taky udusit. Lence, která o sobě vždycky pochybovala, vzala suverénní diagnosa dech. Potvrdila její skrývané obavy, že to špatně skončí a teď dokonce věděla, že právem. Výsledky dosavadní terapie jako by se zhroutily.
Pouštíme se znovu do práce. Podruhé to jde rychleji. Za klíčový nástroj úzdravy Lenky považujeme nyní jistotu partnera. Během února zintensivníme léčbu. Lenka chodí 2-3x týdně na akupunkturu, baňky, cvičení, Mirek asistuje.
Na začátku března se scházíme všichni na rodinnou terapii. Rozhovor probíhá hlavně mezi mužským terapeutem a Mirkem. Sedí proti sobě, Mirek živě gestikuluje, komicky se rozčiluje, mentoruje. Vypadá, jako by si stěžoval otci na Lenku. Chce slyšet, že on za zhoršení nemůže. Žaluje na ni, že ho neposlouchá, jen co se jí uleví, přestane se léčit a kašle na jeho rady, jako na matku ve „hře s čepicí“.
Lenka přitom tiše sedí a pozoruje rozčileného Mirka. Ten barvitě líčí, jak mu žena mluví do vaření. Lenka nepřipouští, že by byla kritická, ale taky ho nepochválí a nechá ho v nejistotě. Mirek zoufale čeká na radu, co má dělat, když je Lenka ve špatném stavu. Ve špatném stavu nemá dost sil, aby se věnovala ještě jemu a Mirek nenachází jistotu sám v sobě. Lenku dosud nenapadlo, že dramatická situace způsobuje úzkost i Mirkovi. Jako by to nebyla její věc.
Propracováváme téma střídání slabosti a síly v páru. Jeden odpočívá a druhého to nutí zpevnit se. V tom by měla být spravedlivá rovnováha. Podezíráme Lenku, že si právo na slabost vybírá v bohatší míře. Překvapivě dospívá k náhledu, který vysloví. Uvědomila si, že když se chová jako slabé dítě, ostatní na ni automaticky reagují jako rodiče.
Všichni si uvědomujeme, že Lenka ve svém otci nikdy neměla pevného a vcítivého dospělého muže‑otce. Ráda by si toho teď užila u Mirka. Ale jak to má Mirek umět, když vyrůstal bez otce mezi samými ženskými. Je pochopitelné, že se mužský terapeut stává pro oba autentickou otcovskou figurou. Mirek se od něj potřebuje dovědět, jak se zachází se ženou, když se to nedovídá od ní. Její dětské chování ho mate.
Objevilo se důležité téma o jistotě systému. Jak zareagují ostatní na nejistotu jednoho člena? Zpevněním a vybalancováním, jako na lodi, nebo naopak zvětšením výchylky směrem k nejistotě?
Narození dítěte bude takovým nárokem na Mirkovu sebejistotu, jaký si zatím nedovede představit. Dokáže pečovat o Lenku tak, aby si ona mohla být jistá svou péčí o dítě? Terapeut může pomoci tím, že bude podporovat Mirka, jak to ostatně v rodinách v dobrém vztahu otce a syna bývá.
Hned při další návštěvě za tři dny je Lenka zlepšená. Už skoro nevykašlává, jen se zadýchala, než došla sem. Nejdřív se prý po minulé konzultaci zlepšil Mirek a ona se zhoršila, svedla to na počasí. Pak si to zase vyměnili. Upozorňujeme na houpačku: Je-li ona nahoře, on jde dolů a obráceně. Mirek začal mít nějaké obtíže s močovým měchýřem. To nás vede k dotazu, jak je to se sexem? Pacientka je spokojená.
Další návštěvy bylo třeba až za měsíc, zatímco v únoru jich bylo snad deset. Těhotenství je v 18.týdnu bez komplikací. Ošetřujeme a podporujeme jen to, co se už samo sebou bez našich intervencí rozvíjí. Přišli s čerstvým zážitkem, jak si včera porozuměli. Lenka se dokázala svěřit Mirkovi s obavami ze svatby, která má být už za týden. Pocit, že je možné s Mirkem i o tak choulostivé věci mluvit, je pro ni naprosto nový. A Mirek objevil, oč snadnější je Lenčina sdílnost, i když se týká nepříjemností, než záhadné mlčení, které ho znejisťuje. Ulevuje se mu a Lence taky. Čeho se vlastně obavy ze svatby týkaly? Vztah s Mirkem nebudovali tak dlouho jako předchozí Lenčin vztah, který nakonec skončil rozchodem. Nechtěla by se ve svém životě rozvádět.
Lenka už tři dny cítí pohyby a Mirek je o všem dopodrobna informován. Doprovází Lenku i do ordinace gynekologa, nadšeně popisuje, jak mu všechny ženy odpoví na pozdrav, když vstoupí do čekárny. Vyptáváme se na situaci s Lenčinými rodiči. Matka s otcem si zvykají na život bez dětí. Matka se z domova uvolňuje, je velmi společenská a angažovaná, chodí do sauny, stává se, že otec neví, kde manželka je. To přináší konflikty, rodiče spolu třeba i měsíc nemluví. Posilujeme generační hranici, když by měl Mirek tendenci do jejich vztahu mluvit. Neví, jak se má chovat k tchánovi, který je jako morous. Měl dokonce obavu, že ho nerad vidí. Ale zdá se, že Lenčin otec je jen nemluvný. Doplňujeme si znalosti z historie rodiny.
Otec se narodil za války v německé rodině. Jeho otec byl pohrobek, babička zemřela při porodu a on byl vychován náhradní matkou maďarské národnosti. Rodina otce s maďarskou nevlastní babičkou žila později v pohraničí. Měli hotel a módní salón. Otec nesměl mluvit po válce svou mateřštinou, nebyli odsunuti jen díky tomu, že uvedli maďarskou národnost. Podivínství Lenčina otce tak dostává jiný rozměr. Mladý pár si přitom uvědomuje nové riziko pro jejich vztah. Mirek je unášen otevřeností společenských žen, matkou a sestrou Lenky a vyrovnává se s tím, že Lenka se podobá spíš otci.
Navrhujeme další sezení až za měsíc a skutečně po celou dobu od nás nic nepotřebují.
Začátkem května už mají po svatbě. Představujeme je našim stážistům a Lenka použila potichu, ale bez zaváhání poprvé nové příjmení. Těhotenství již nelze přehlédnout, vypadá jako spokojená maminka, zdravotně v pořádku, žádná stížnost. Není co řešit, jen udržujeme příznivý stav a jsme k dispozici do budoucna pro případnou dekompenzaci. Mirek je hrdý na to, jak svatbu zorganizoval a nakonec sklidil uznání.
Matka Lenky se nyní více soustředí na manžela, ukazují nám ho na fotografiích. Jsme překvapeni, představovali jsme si otce jinak. Lenka obrázky komentuje: „Teď, když tam nejsme, matka se vyřádí na něm.“ Oba líčí drobné konflikty mezi rodiči. Mirek si stěžuje na tchyni, kterou ještě nedávno obdivoval, jak je vůči manželovi nesnesitelná. Zdá se, že generační hranice je pevná. Připravují se na porod. Mirek se dohaduje, jaké plínky jsou nejlepší a předkládá nám to jako vážný problém. Lenka na něj hledí jako na obrázek. Další konzultaci nestanovujeme, domluví si ji sami, až budou potřebovat.
Objevili se až v srpnu. Přišli se jen ukázat před porodem. Vyprávějí o Lenčině sestře. Před měsícem přijela z Francie, byla překvapená změnami v rodině a najednou se z ní stala „malá, ale celá maminka“, jak to vtipně pojmenovává Lenka. Jana se pohádala na chalupě s Mirkem, Lenka na to nestačila koukat, ale nemá to sestře za zlé.“ Ona nebyla u toho a tak je teď vedle. Chová se jako před rokem.“ Manželé jsou spokojeni, čtrnáct dní před porodem symptomy žádné.
Čtvrtá vlna léčby – po porodu.
Až ke konci září volá Mirek. Dítě je na světě a Lenka se zhoršila. Začala kašlat, nastydla a hned znejistěla. Bude se moci starat o dítě? Mirek vysvětluje, že byl schopen ženu podpořit, ale docházejí mu síly. Chtěl by se s námi znovu sejít. Rádi vyhovujeme.
Lenka přišla už zlepšená, vlastně jen vyprávějí, jak všechno zvládli. Pro Lenku bylo důležité, že se mohla z úzkosti vypovídat partnerovi a opřít se o něj. Ten je výborný, pevný. Byl u porodu, mluví o tom s velkým zaujetím. Zdá se nám, že oba skokem dozráli. Ptáme se na ostatní členy rodiny. Jsme překvapeni, jak Lenka mluví o matce. Chová se rozumně, angažuje se jen tolik, kolik Lenka sama připustí. Se sestrou není tak spokojená. Jana nebere nemoc vážně a chová se k Lence, jako by byla zdravá. Podpoříme sice Lenku, ale současně pochválíme přístup sestry. Jak zasahují lékaři? Uložili Lence, aby měřila dítěti dvakrát denně teplotu. Nepovažujeme zrovna za šťastné v této rodině soustředit pozornost na jakýkoliv symptom, proto význam měření trochu bagatelizujeme.
Za týden je tady jen smutný manžel. Po poslední návštěvě se kašel zhoršoval, obava z nemoci zřejmě hlodala dál. Radila se s pediatrem, kolikrát denně si při kojení může vzít Solbutamol a když zjistila že jen jednou, zúzkostněla. Skončila zase na infusi u alergologa. Bojí se, aby nepřišla o mléko. Muž si všímá, že Lenka potřebuje mít svůj spray pořád na očích, aby měla jistotu, že ji zachrání, kdykoli to bude potřebovat. Neprodukuje už tolik hlenu, poslechově jde více o spasmus, křeč.
Nastartoval se katastrofický scénář, ve kterém je každé řešení špatné. Když bude brát léky, zůstane sice zdravá, ale ztratí mléko a tím ohrozí dítě. Jestli bude k dispozici dítěti bez léků, ohrozí sebe a tak zase dítě. Muž, zdá se, stojí pevně vedle ženy, ale ta se chová nejen k němu, ale i k terapeutovi se zvláštní nedůvěrou. Chce sice poradit, ale potřebuje si sama vybrat z několika názorů, chce si udržet nezávislost, kterou tak těžko dobývala, za každou cenu. Hledáme kroky, které by pomohly proměnit katastrofický scénář v pozitivní: „Všechno co uděláš, je dobře“. Naštěstí se ukáže, že Solbutamol není kontraindikován při kojení, proto se na lék může spolehnout. Přidáváme oporu v zaručeně neškodných homeopatických lécích Lac caninum, Cuprum a Hepar sulfur.
Uklidňujeme Lenku rozšiřováním možností. Ukazujeme, že možnosti léčby jsou i při kojení dost široké. Pokud by musela sáhnout i k léku relativně kontraindikovanému pro dítě, může kojení jen přechodně vynechat, laktaci udržovat odstříkáváním.
Dítě je naštěstí zdravé a reaguje na všechno pozitivně. Umělou výživu už vyzkoušeli bez problémů. Nyní je Lenka u rodičů i s dítětem. Obáváme se, aby nezůstala pod záminkou slabosti v nové závislosti na matce a dodáme oběma odvahu k návratu do vlastního domova. Dokonce mladou rodinu navštívíme v jejich bytě, abychom zpevnili návrat. Konzultujeme po telefonu i s dalšími ošetřujícími lékaři. Jde o to, aby na všech stranách byla jistota a trpělivost.
Začátkem října volá Lenka jasným hlasem, že to vypadalo špatně, alergoložka přemýšlela už vážně o tom, že bude muset přestat kojit, a že jí dá kortikoidy. „Ale já to vyhrála a kojím a nekašlu.“ Gratulujeme a posilujeme křehkou změnu.
Uprostřed listopadu manžel telefonicky vyjednává společnou konzultaci. Zdá se, že mu dochází dech a systém potřebuje zase načerpat sílu zvenčí, aby stačili odolávat pesimismu Lenky. Jakmile začne kašlat, už vidí všechno černě, je zoufalá, bojí se, že umře a nestačí vychovat dítě. Lituje se, tím se zhorší a zase má důvod k pesimismu. Tak se začarovaný kruh uzavře.
Bez znalosti celého vývoje by bylo snadné stav klinicky označit za depresi nebo hledat v pozadí zhoršení panickou ataku. V této obecné rovině je nám však diagnostický pojem málo platný. Lenka je pochopitelně svou zkušeností zcitlivělá k prvním projevům příznaku a anticipace by mohla jeho rozvoj usnadňovat. Nemá pořád dost důvěry ve vlastní síly. Udělení diagnosy a podání léku v takové situaci vrhá pacienta zpět do závislosti a jeho vlastní síly rozhodně nemobilizuje. Proto hledáme zdroj jistoty v bezprostředním okolí Lenky.
Dnes jsou tady všichni jako rodina i s dítětem. Systém je na první pohled přesycený úzkostí. Nejistý Mirek se neustále pohledem ujišťuje, zda s ním žena souhlasí, strefuje se do toho, co ona čeká. Lenka je smutně usměvavá, říká klišé o spokojenosti a dílčích úspěších.
Jedině dítě je spokojené, pozorné, povaluje se po tátovi. Mirek tlačí Lenku k tomu, aby se s námi podělila o to, co on už doma neunese. Aby nám vyložila svůj pesimismus. Ta se zdráhá, je to zbytečné, co by nám říkala. Mirek se nedá a Lenka vytáhne jedovatou historii o svých minulých životech, o které jsme si mysleli, že ji dávno překonala. Vidíme, že působí jako uřknutí. Je přesvědčena, že se udusí i v tomto životě, jak jí to předpověděl „léčitel Hájek“. Ani nepláče, je smutná.
Lehkovážné zacházení se slovy v rukou osob majících autoritu u pacienta může napáchat velkou škodu. Dříve se tomu říkalo uhranutí. Máme bohužel špatnou zkušenost s odobnými výroky a zdaleka se netýkají jen léčitelů.
Začínáme externalizovat[5]. Zdá se, že se kašel chová jako Barbucha ve známé dětské knížce Vladislava Vančury[6]. Čím se Lenka více bojí, tím je strašidlo větší. Ona pak nemá sílu odolávat, strach ji zcela ochromí a už se jen dusí. Metafora ji zaujme a společně ji rozvíjíme.
Mirek má žaludeční symptomy a na rukou a na kolenou se objevil svědivý exantém. Měl znovu potíže při močení. Ptáme se, jestli vyjádří zlost, když ho Lenka rozzlobí.[7] Rázně popírá, že by se někdy zlobil. Lenka potvrzuje, jak je Mirek vzorný. „Ani bych tu nemusela být, on se tak dobře postará o dítě…“, říká bez radosti. Mirek svou obětavou pomocí s dítětem a domácností bere Lence její kompetence a prostor, přispívá tak bezděčně k její závislosti a pasivitě. Posiluje v ní pocity nedostatečnosti a zbytečnosti.
Vyslovíme jasné stanovisko k období těhotenství a prvního roku věku dítěte. Má-li být žena plně k dispozici dítěti, potřebuje od muže, aby se pokusil být k dispozici jí. To by se jich týkalo i kdyby Lenka nebyla nemocná. U chronicky nemocných je velmi obtížné ubránit se tendenci všechno svádět na nemoc. Tím se nemoc démonizuje a více všechny ovládá.
Po vánocích volá Lenka pevným a klidným hlasem, že dobrala léky a už vůbec nekašle. Má sice rýmu, ale směje se tomu: „Někam se to muselo vrtnout.“ Domlouvá termín poslední návštěvy, právě dva roky od začátku léčby.
Přicházejí oba s miminkem, krásným a spokojeným. Lenka ještě kojí, je z ní sebevědomá maminka. Má nyní symptomy v oblasti nosu a paranasálních dutin. S dýcháním žádné problémy nemá. Mirek rozvíjí teorie o tom, proč některý lék zabere a jiný ne. Záleží na Lence, jak jej „psychicky přijímá“.
Problémy, které dnes řešíme, patří k vývoji každého manželství. V tomto případě na jejich zvládnutí záleží zdraví Lenky. Mirek objevuje svět nezávislý na rodině. Jde občas s kamarády do hospody, a Lenka si na změnu zvyká. Když se vrátí Mirek v náladě, Lenka sahá po strašidle alkoholismu. Zase by měla tendenci chovat se jako matka a Mirek by snadno vklouzl do role provinilého dítěte.
Jako by Lenka uměla být jen buď nemocná nebo mocná, nic mezi tím. U chronicky nemocných často chybí větší rejstřík chování, větší tvořivost ve vybírání prostředků ve vztahu k sociálnímu prostředí.
Ukončení léčby a závěr
Během další zimy prodělává Lenka i dítě občasné infekce HCD. Je pozoruhodné, jak dobře si vede, neupadá do těžkých stavů. Na naše pracoviště si dochází zhruba jednou měsíčně pro podporu pod záminkou rýmy, pobolívání v zádech a jiných drobných obtížích. Považujeme ji za zdravou, stala se samostatnou nejen vzhledem k matce a sestře, ale i vzhledem k nám. Jistě je nucena řešit další životní problémy, ale již nás do nich nezasvěcuje. Je možné, že si ponechává registraci u alergoložky jako pojistku, aby se mohla vrátit pro pomoc, kdyby ji zase potřebovala. Domníváme se však, že taková dlouhodobá dispenzarizace může trvale zpochybňovat úplné zdraví člověka, který procházel obtížně některým ze svých vývojových období.
Viděli jsme, jak různorodý byl kontext symptomů u Lenky. Abychom léčbou nebránili vývoji, museli jsme pozorně odhadovat směr a přizpůsobovat se pružně měnícím se podmínkám.
Rodinná terapie je výhodnější než jiné psychoterapeutické techniky především v tom, že umožňuje aktivní spolupráci dalších členů rodiny, nevytváří dlouhodobou závislost na terapeutech, odpoutávání z léčby je snadnější a hlavní změny se neodehrávají ve vztahu k terapeutům, ale přímo v přirozených vztazích. Je možno reagovat i na vznikající somatizace dalších členů sociálního systému, které jinak unikají pozornosti a stávají se předmětem ochotné péče dalších lékařů a zatěžují rozpočet zdravotnictví.
V Liberci dne 4. října 1996
[1] Praktický lékař (Praha),75,1995,č.6, s.274-276
[2] Praktický lékař (Praha), 75, 1995, č.11,s.542-544
[3] Supplementum Praktického lékaře 1, březen 1996
[4] Erickson,H.,E.: Childhood and society, kap.: Eight Ages of Man, W.W.Norton a Co., Inc.,New York, 1963
[5] Externalizace je nástroj moderní rodinné a systemické terapie. Příznak se personifikuje a odděluje od pacienta. Spolu s ním pak hledáme všechno, co jej v boji proti příznaku posiluje.
[6] Vanèura, V.: Kubula a Kuba Kubikula, Albatros, Praha 1985
[7]Logika dotazu leží v teorii akupunktury. Podobný soubor příznaků je v ní spojován s emocí zlosti.