Chvála Vladislav[1]
Monotónní hladinu novinových zpráv o marném boji proti korupci a o světové krizi hodnot v českém tisku rozčeřila docela nedávno zpráva o tom, že se do novely vyhlášky č.185/2009 o vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví dostala také psychosomatická medicína. Byla to doslova bomba, která zvedla ze židlí kupodivu především novináře. A ti se začali zajímat o to, co se to stalo. Proč takový údiv?
Připomeňme, že pojem psychosomatika se poprvé objevil v Heinrothově pojednání o poruchách spánku už v r. 1818. Od té doby se na téma vztahu těla a duše popsaly tuny papíru. S objevem nevědomých procesů a psychoanalytického přístupu ke studiu duševních pochodů se od konce 19. století dostalo téma postupně do širšího povědomí veřejnosti. Francouzský lékař a badatel Pierr Janet (1859-1947) pak svými výzkumy v psychofyzické laboratoři v Paříži přenesl téma také do sálů vědeckých konferencí a do lékařských učebnic. Po velkém boomu na začátku dvacátého století (především mezi německy mluvícími lékaři pod vlivem psychoanalytiků) dochází v Evropě ke zlomu, který přišel doslova na „pancířích osvoboditelů“. (Komárek, 2005) S nimi se do Evropy nastěhovala anglosaská věda spolu s komerčním stylem bádání, která měla nahradit tradici evropské a hlavně německé přírodovědy a filosofie. Vítězové z Východu k nám naopak přitáhli pokřivenou demagogii třídního boje, která pro myšlení o vztahu duše a těla neměla žádné pochopení. Můžeme jen spekulovat, zda zákazy psychosomatických bádání na principech psychoterapie ve dvou nejstrašnějších totalitách dvacátého století pramenily z obav narcistických a psychopatických osob v pozicích vůdců, že by mohly být odhaleny jejich zrůdné povahy a skrývané úmysly, nebo zda prostě jen jakákoli totalita nepřeje svobodnému myšlení, které je pro rozvoj psychosomatiky a psychoterapie tak důležité.
Ať tomu bylo jakkoli, od padesátých let postupně psychosomatické uvažování v naší medicíně upadá, postupně odchází lékařské autority vychovávané ještě v příznivé atmosféře třicátých let dvacátého století, která přála přirozeně celostnímu pohledu na člověka a na psychosomatické myšlení v různých oborech medicíny (Trapl, Hynie, Mařatka), dožívají psychoanalytici, kteří ještě i v šedesátých letech tajně vedli vzdělávání (Dosužkov, Havlíček, Kučera), takže na konci šedesátých let jako by se po psychosomatice na našich lékařských fakultách zem slehla. V krátké době uvolnění před obsazením Československa spojeneckými armádami, ještě stačili zasít naději psychosomatiky do skupinky kliniků a studentů, kteří představují další generaci psychosomaticky uvažujících lékařů. Někteří z nich zůstali a své vyznání se snažili uplatnit v okleštěných podmínkách totality (Honzák, Šavlík, Šimek, Baštecký, Boleloucký, Kukleta a další), jiní emigrovali a uchytili se jinde (Poněšický, Verný). Doba normalizace postupně likvidovala všechny mladé výhonky psychosomatického myšlení (např. psychosomatické interní oddělení v Třebotově, prim. J. Šavlík). Psychosomatické myšlení se dostává do ilegality, rozjíždí se pololegální výcviky v psychoterapii pod vedením Skály, Urbana a Rubeše (SUR). Ty nejsou sice přímou výukou psychosomatiky, ale udržovaly a rozvíjely povědomí o psychosociálních aspektech lidského života, o významu vztahu pro terapii, zavedli k nám sebezkušenost jako součást vzdělávání v pomáhajících profesích a připravili tak půdu pro rozvoj řady dalších psychoterapeutických výcviků, z nichž později kromě psychologů těží také mnozí lékaři. Je třeba říci, že to byli především kliničtí psychologové, kdo pomohl přenést psychosomatické myšlení přes nepříznivou dobu. Výsledkem tohoto vývoje je stav, kdy téměř v žádné vyšší pozici organizace zdravotnictví nebo na lékařských fakultách nejsou v devadesátých letech a začátkem nového století žádní vyškolení odborníci (s výjimkou doc. Bojara), kteří by se rozvoje psychosomatické medicíny u nás ujali nebo i jen zastali. A do toho přišla komercializace medicíny v takovém rozsahu, o jakém se nám ani nezdálo. Stav zašel tak daleko, že téměř nic, co není zdrojem finančních zisků nadnárodních korporací, nemá šanci na rozvoj. Obáváme se, že i základní výzkum je podroben zájmům velkých firem, a metodologii evidence based medicíny, která je silově a mocensky protlačena, podezíráme z toho, že je stavěna především na prokazování účinnosti medikamentů a nikoli komunikačních léčebných strategií, které používá psychoterapie.
Přesto zaseté semeno vzklíčilo a už během osmdesátých let vznikaly zárodky budoucích týmů a pracovišť zaměřených na psychosomatického pacienta. Ten totiž na rozdíl od teoretických ústavů z naší populace nezmizel, někteří autoři tvrdí, že pacientů, které nelze zbavit chronických symptomů bez respektu k psychosociálním aspektům jeho stonání, je až 40%. Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch V Liberci bylo založeno už v září 1989, a tým lékařů a psychologů se zde rozvíjí dodnes. I když se zde setkávají terapeuti různých psychoterapeutických škol s možnostmi tělových technik (rehabilitace, akupunktura, biosyntéza), hlavním přínosem je rozvoj rodinné terapie pro léčbu psychosomatických poruch. (Trapková, L. & Chvála, V., 2004) Rodinnou terapii k nám přinesl především Petr Boš, primář dětské psychiatrie v Dubí u Teplic a díky jeho kontaktům a překladům jsme v této oblasti nezůstali za světem příliš pozadu. Praha hostila dokonce první světový kongres rodinné terapie v r. 1987! Po bouřlivém rozvoji této oblasti nastalo období, ve kterém malá skupinka nadšenců organizovaná v SOFT[2] pečuje o vzdělávání v rodinné systemické terapii, máme několik institutů rodinné terapie, které vychovávají několik desítek absolventů ročně, ale k široké podpoře využití možností rodinné terapie ve zdravotnictví to má opravdu daleko. (Chvala, Trapkova, Novak, & Lattova, 2012) Přitom víme, jak významné místo v léčbě by mohla rodinná terapie zastávat. (Wirsching & Stierlin, 1982)(Chvála & Trapková, 2012) Samozřejmě nelze tuto léčbu pacientovi vnucovat, ale to platí o celé psychosomatické medicíně a o psychoterapii. (Chvála, Trapková, & Skorunka, 2012)
Položme si však otázku, proč se psychosomatické myšlení vždy znovu ztrácí a proč se zase musí znovu objevovat. Není to poprvé, co si někdo stěžuje na to, že medicína je slepá vůči psychosociálním aspektům stonání. Vždy znovu se objeví někdo, kdo se ujme této zanedbávané oblasti. Podobné nářky, jaké slýcháme na psychosomatických konferencích dnes, najdeme v knihách Wilhelma Reicha z dvacátých let dvacátého století (Reich, 1993/1942), právě tak jako u dalšího vynikajícího německého lékaře, svobodného pána Viktora von Weizsäckera (Weizsäcker von, 1947), nebo u našeho lékaře Ctibora Bezděka. (Bezděk, 1947/1995) Nejsou tady nějaké nevědomé důvody v populaci, proč je vždy znovu přijatelnější dívat se na nemoc jako na nehodu, na degeneraci nebo na nahodilé působení zlých mikroorganizmů, než jako na součást našeho života, důsledek našeho vlastního chování a chybných životních strategií? Ve společnosti, kde jen slunné fáze našich životů, štěstí a bohatství, jsou vnímány jako „správné“, jsou strádání, nemoc a smrt něčím zcela nepřijatelným, bychom se takovým snahám po vytěsnění nemohli divit. Stačilo by však takové nevědomé popírání psychosociálních aspektů nemoci laickou veřejností také na vytěsňování psychosomatických teorií z vědecké komunity? Vždyť dávno existují důkazy o vlivu komunikace na hladiny cukru nebo stresových hormonů v krvi. (Minuchin, 1977) Existují vynikající studie potvrzující platnost teorií vlivu psychických jevů na tělesné, a přece jsou hlavním proudem vědy přehlíženy. (Siegel, 2012) Ani nejserióznější učebnice psychosomatické medicíny, jaká byla kdy napsána, není dostatečným argumentem pro většinovou část našich akademických obcí. (Uexküll, 2003) V tom musí být ještě něco jiného. Vědecká komunita se sice často ve svých soudech o světě mýlila, ale vždy nakonec našla cestu ze slepé uličky ven.
Zkušenosti z rodinné terapie by nám mohly pomoci pochopit, co je to za potíž, kterou nemůže akademická obec zvládnout. Léta pořádáme kurzy pro lékaře, ve kterých se učí práci s časovou osou. To je způsob setkání s pacientem, kde k obvyklé anamnéze o tělesných projevech organismu (symptomech) přidáváme co nejpřirozenější cestou také psychosociální realitu člověka a jeho rodiny a rodu. (Chvála V. , 1995) Lékaři obvykle očekávají nějaký soubor dat, o který rozšíří své znalosti o člověku. To by pak mělo znamenat jejich větší moc nad pacientem a jeho nemocí. Jenže tak tomu není. Skrze pochopení vlastního životního příběhu mohou naopak nahlédnout, jak dalece většina tělesných symptomů souvisí tak či onak s životními událostmi v jejich nejbližším sociálním okolí a s jejich psychickými reakcemi na tyto události. To není nijak překvapivé, ovšem, o tom je celá teorie životních událostí Holmese a Raheho už z šedesátých let. (Holmes, 1978) Na rozdíl od nich systemický a narativní terapeut neočekává objektivní data, ale subjektivní prožívání dominantního příběhu, jak mu rozumí pacient. K výraznému posunu došlo přijetím systemické teorie, která uznává každý živý organizmus jako sebeorganizující se systém, který disponuje pouze svými vlastními vnitřními stavy. (Bateson, 1988) Setkání lékaře a pacienta je mnohem spíše možno přirovnat k setkání receptorových polí dvou uzavřených buněk, než k výzkumu fyzikálních jevů v laboratoři. (Chvála & Trapková, 1994) Na co se lékař nezeptá, nebo dokonce na co se neumí zeptat, to se nedozví. A na většinu toho, co člověk prožil, jak rozumí své realitě, se lékař s dnešním vzděláním zeptat neumí. Proto drtivá většina toho, co dělá psychosomatickou medicínu medicínou, padá pod stůl a nikdy se to badatelé nedozvědí. Znovu se vynořuje otázka, co je to ona „pouhá subjektivita“, ono odmítané pouhé nic, z hlediska „objektivního výzkumu“. Když jdeme po původu onoho starobylého pojmu, najdeme u řeckých filosofů úpornou snahu proniknout „za věci“, zjistit, jakou podstatu mají ty všechny věci, které jsou před námi k pozorování. Otázka po podstatě (hypokeimenon) byla zodpovídána různě, nešlo však v žádném případě o „pouhou subjektivitu“. Onu „podstatu“ přeložil Cicero do latiny jako „subiectum“, podloží, na rozdíl od věcí před nás vržených „obiectum“. (Kratochvíl, 1994, stránky 74-75) Tedy to podstatné my dnes označujeme za „pouhé subjektivní nic“.
Za hlavní potíž, která vždy znovu uzavře hladinu nad vědomostmi z oblasti psychosomatiky, můžeme považovat nezbytnou změnu paradigmatu, kterou vidění bio-psycho-sociálních souvislostí vyžaduje. Badatel, který si ponechá optiku obvyklou ve fyzikální laboratoři, nemůže uvidět jevy, které vidí ten badatel, který již svou optiku vyměnil. Nejde samozřejmě jen o přístroje, ale především o celé paradigma, způsob, jakým zkoumanému světu rozumíme, způsob, jakým získáváme data, způsob, jakým se na data ptáme, jak klademe otázky. To je naprosto zásadní: Otázky, které tvoříme, jsou vlastně receptory, kterými zkoumáme svět. Svět lidí, naše sociální realita, je naprosto odlišné médium od světa neživých těles. Věda, která se nechce vzdát svých jistot získaných bádáním ve „světě k ověření“ (celý hmotný vesmír), se nikdy nemůže dobrat vědění o „světě k uvěření“ (celý lidský svět). (Luhmann, 2006) Proto takové potíže s humanitními obory. Jak je hodnotit, jaká měřítka nasadit při odměňování takových oborů, jako je třeba egyptologie, psychologie, etika ve srovnání s fyzikou, geologií nebo konec konců biologií? Kdykoli se pokouší ve vší poctivosti medicína dát prostor také psychosociálním souvislostem nemocí, a chce je vidět stejnou optikou, má tedy na vše stejné měřítko, a to je jistě ve výzkumu správné, zmizí psychosociální aspekty, protože v této oblasti platí jiné paradigma, jiná geometrie. Věříme, že by medicína ráda zahrnula tyto znalosti mezi své nástroje. Je ale otázka, zda je to možné. Že je to nutné, to víme. Pokud až 40% pacientů nelze bez respektu k jejich psychosociální realitě vyléčit jejich tělesné obtíže, pokud tato skupina pacientů s medicínsky nevysvětlitelnými symptomy (MUS) stojí státní rozpočty více než kterákoli jiná skupina, pak se musíme pokusit s tím něco udělat. (Reid, Wessely, Crayford, & Hotopf, 2001) Ale co? Začněme respektem k jiné perspektivě, k jinému paradigmatu. Začněme od sebe. (Maturana, 1982)
V Liberci 18.2.2013
MUDr. Vladislav Chvála, chvala@sktlib.cz
Citovaná literatura
Bateson, G. (1988). Mind and Nature: Necessary Unity. New York: Bantam Book.
Bezděk, C. (1947/1995). Záhada života a smrti. Praha: Gemma 89.
Holmes, T. (1978). Life situations, emotions and disease. Psychosomatics, 19, stránky 747-754.
Chvála, V. (1995). Časová osa – nový pohled na psychosociální souvislosti. Kontext, XI, č.2,, stránky str.26-31.
Chvála, V., & Trapková, L. (X/4 1994). Proces terapie v metafoře receptorových polí. Kontext .
Chvála, V., & Trapková, L. (10(3) 2012). Indikace rodinné terapii v psychosomatice. Psychosom, stránky 146-164.
Chvála, V., Trapková, L., & Skorunka, D. (5. May 2012). Social Uterus: A Developmental Concept in Family. Contemp Fam Ther, stránky 293–312.
Chvala, V., Trapkova, L., Novak, T., & Lattova, Z. (Early Online 1-5 2012). Family therapy in the Czech Republic. International Review of Psychiatry.
Komárek, S. (2005). Spasení těla: Moc, nemoc a psychosomatika. Praha: Mladá fronta, edice Kolumbus.
Kratochvíl, Z. (1994). Filosofie živé přírody. Praha: Herrmann & synové.
Luhmann, N. (2006). Sociální systémy. Nárys obecné teorie. . Praha: CDK.
Maturana, H. R. (1982). Erkennen: Die organisation und Verkörperung von Wirklichkeit. V H. R. Maturana, Ausgewählte Arbeiten zur biologischen Epistemiologie. Braunsweig.
Minuchin, S. (1977). Familie und Familientherapie. Freiburg: Lambertus.
Reid, S., Wessely, S., Crayford, T., & Hotopf, M. (2001). Medically Unexplained Symptoms in Frequent Attendees of Secondary Health Care: Retrospective Cohort Study. British Medical Journal, stránky 767–769.
Reich, W. (1993/1942). Funkce orgazmu. Praha: Concordia.
Siegel, D. J. (2012). The Developing Mind. New York: The Guilford Press.
Trapková, L., & Chvála, V. (2004). Rodinná terapie psychosomatických poruch. Praha: Portál.
Uexküll, T. v. (2003). Psychosomatische Medizin, 6.vydání. München, Jena: Urban & Fischer.
Weizsäcker von, V. (1947). Der Gestaltkreis. Stuttgart: Thieme.
Wirsching, M., & Stierlin, H. (1982). Wirsching, M., Stierlin, H.: Krankheit und Familie. ,. Stutgart: Klett.
[1] Středisko komplexní terapie psychosomatických poruch v Liberci
[2] Society of family therapy