Trapková L., Chvála V.: PROCES SEPARACE A PORUCHY PŘÍJMU POTRAVY

Přednáška pro konferenci o poruchách příjmu potravy 20.-22.3.2003

Při práci s rodinami s psychosomatickým příznakem jsme vypracovali vlastní koncept nemoci v rodinném kontextu. Současně s propracováváním praktického postupu léčby vznikal i teoretický model, v němž vystupoval čím dál výrazněji do popředí význam separace dospívajících od rodičů. Poruchy příjmu potravy jsou jedním z typických příznaků, které se mohou v separačním procesu objevit a , jak se zdá,  jsou v současnosti a v naší kultuře jeho výrazem.

Úkolem přednášky je seznámit posluchače se základními rysy teoretického konceptu a ve workshopu, který bude po přednášce následovat, se pokusíme o praktické ukázky terapeutického postupu.

Předně je třeba zdůraznit, že jde o model vývojový, který není spekulativní, ale vznikl pozorováním stovek rodin během rodinné terapie a jak se průběžně ukazovalo, není v rozporu s běžně uznávanými modely vývoje rodiny, ale potvrzuje je.

Deskriptivní pojetí diagnóz mentální anorexie a mentální bulimie podle DSM III zasazujeme do širšího psychosociálního kontextu vývoje základního trojúhelníku matka-dítě-otec, kde každý z účastníků má svůj vlastní vývojový úkol odlišný od vývojových úkolů dalších dvou a je na nich bytostně závislý.  Jako „vývojovou anorektickou fázi“ označujeme období, kdy se dítě potřebuje emočně sblížit se zralou a empatickou matkou, aby se od ní mohlo vzápětí oddělit a podobně  „vývojová bulimická fáze“představuje následující období, ve kterém se dospívající potřebuje emočně sblížit se sexuálně bezpečným otcem. Od něho se pak s konečnou platností separuje z původní rodiny a je připraveno k nezávislé existenci sexuálně zralého dospělého, postupuje z druhé do třetí fáze. Podobně jako porod se svými třemi porodními dobami, děje se tento pohyb v čase a není vratný. Jestliže se někdy může zdát, že se obě fáze střídají, je to projevem toho, že úkoly té první nejsou ještě splněny a rodinný systém není zralý postoupit do fáze druhé. Jak popisuje Breulin ve své oscilační teorii osciluje systém po nezbytně nutnou dobu mezi ženským a mužským těžištěm jazyka, nikdy po stejné trajektorii, protože vždy za nových okolností, až se oscilace utlumí, systém opustí nižší vývojový stupeň a pokračuje do vyššího stadia zralosti. V anorektické fázi je dítě na prahu puberty zasvěcováno při postupu do dospělosti v ženském světě  jazykem fora interna, v bulimické fázi zasvěcuje otec dceru nebo syna v mužském světě jazykem, který jej připravuje pro forum externum, na život mimo rodinu.

Analogie mezi fázemi separačního pohybu rodinného systému s fyziologickým průběhem porodu jsou tak nápadné, že jsme začali tento proces nazývat sociálním porodem. V obou případech jde o spontánní děj, ve kterém se sváří i spolupracuje forum internum a forum externum.

Forum internum je výsostným územím ženského principu, kde spolu s dítětem vniká originální jazyk rodiny se svými specifickými významy, jejichž chápání a cítění odlišuje domácího člena od návštěvníka. Běží tam čas kairos odvozený od biologických rytmů členů rodiny, které se společným životem synchronizují.

Forum externum vnáší do rodiny mužský princip, zneklidňuje vnitřní život existencí mimo rodinného světa, který forum internum na jedné straně ohrožuje, ale na druhé životadárně otevírá novým podnětům.  Ve foru externu panuje jazyk obecný, ve kterém se musí dorozumívat lidé odlišného původu. Fyzikální čas chronos strukturuje události podle umělých termínů jen s malým ohledem na biologické potřeby jednotlivců nebo skupin.

Proces separace se děje ve směru zevnitř ven a manévr oddělování jedince od organizmu původní rodiny je stejně náročný na spolupráci všech funkcí a riskantní jako biologický porod dítěte z matčiny dělohy. Na porod, který nepostupuje, nebo probíhá překotně, upozorňují nejrůznější příznaky. Jen některé z nich je potřeba tlumit nebo odstraňovat, záleží na tom, jaký situační význam mají právě ve fázi, ve které se systém aktuálně nalézá a podle toho se musí řídit terapeutická intervence.

Mentální anorexie se svými typickými projevy, jak ji popisuje DSM III,  je projevem stagnace v anorektické vývojové fázi procesu separace a mentální bulimie upozorňuje na zastavení v bulimické vývojové fázi. Cílem terapie, ať už somatické nebo psychologické, rodinné nebo individuální je vyvést systém ze stagnace, odbrzdit přirozené vývojové síly, jejichž zdroje leží v potencích vztahů základního trojúhelníku matka-dítě-otec a v jejich koordinaci a synchronizaci.

Každá ze  tří postav základního trojúhelníku může přispívat k akceleraci pohybu, nebo k jeho retardaci. Všichni jsou fatálně závislí na všech. Nelze být dobrou matkou, když vedle sebe nemá dobrého otce, dobrým otcem, když jej nedoplňuje dobrá matka, dítěte se ocitá v nezáviděníhodné situaci, když mu nejsou k dispozici jeden nebo dokonce oba rodiče.

Tyto vztahy nejsou symetrické a požadavek být k dispozici není eticky neutrální. Rodiče mají být k dispozici dětem a nesmí tomu být naopak. Podobně jako terapeut je k dispozici rodině a rodina jemu. Jedině tak totiž mohou životní síly proudit po směru času a v takovém rodě pak vyrůstají biofilně orientované osobnosti oproti rodinám, kde je vyžadováno, aby děti vracely život svým rodičům – tam vyrůstají osobnosti více nebo méně nekrofilně orientované.

Terapie

Intervence se prolíná s diagnostikou rodiny. Hledáme, ve které vývojové fázi se rodina aktuálně nachází, zda půjde v terapii o podporu spontánního pohybu, který v zásadě postupuje vpřed vlastním, byť třeba pomalejším tempem a nelze jej uspěchat, anebo, zda jde již o nebezpečnou stagnaci a je třeba intervenovat, aby byl systému uveden do pohybu, když brzdné síly převážily nad akceleračními.

Příčiny zastavení i potencionální zdroje pro obnovu sil nutno hledat v historii obou rodů, matčina a otcova, rodů, které se v rodičích spojily narozením společného dítěte. Míváme zpravidla přehled o vývojových silách ve třech až čtyřech generacích a spolu s rodinou hledáme pochopení pro směr jejich toků a odhadujeme, kudy by se mohly ubírat dál spontánně nebo za naší dopomoci. Poměrně často se stává, že separaci dospívajícího brání nedokončený separační proces některého z rodičů z jeho původní rodiny, vlastně od prarodičů dospívajícího vnoučete. To se pak pokoušíme uvolnit cestu i v předchozí generaci. Když se rodiče dostanou s vlastním dítěte do stejného kontextu jako byli sami se svými rodiči v adolescenci, obvykle se samy od sebe otevírají v konfrontaci nové možnosti a může dojít k pozdnímu dokončení separace třeba ve čtyřiceti letech. Jen ten, kdo je dostatečně separován a dospěl díky svým rodičům, může totéž poskytovat vlastnímu dítěti. Světem bloudí mnoho lidí, kteří hledají nevědomě náhradní rodičovské postavy pro nesplněný vývojový úkol.

Narrativní rodinná terapie pracuje se subjektivně vyprávěným příběhem, kde historická fakta (jak se to opravdu stalo) nejsou v popředí terapeutického zájmu. Ty pocházejí z logiky fora externa. Ve foru internu rodina přiřazuje událostem své vlastní významy, vyjednává o nich a sama je také může spontánně a za pomoci terapeutů proměňovat ve prospěch biofilní orientace celého organismu rodiny. To je také vlastním smyslem rodinné terapie: Proměňovat nekrofilní prvky representující brzdné síly předávané z generace na generaci a v čase buď zesilované, nebo oslabované ve vyprávěních rodinných příběhů v pravdivé a přeci odlišné součásti příběhů, kde je oceňována životní statečnost a odvaha proti nudě, pohodlnosti, plytké agresivitě, prosazování formální moci bez neformální autority, proti  zbabělosti a nedostatku odpovědnosti za vlastní život.

Březen 2003. Grafická úprava 2021 autoři