Chvála V.: Radikální konstruktivizmus a klinická praxe

Text, který vyšel v r. 1993 v Praktickém lékaři vzbudil značnou nevoli mezi psychiatry.

Souhrn: Psychosomatický nemocný patří v klinické praxi k nejobtížnějším pacientům. V posledních několika desetiletích nebyla teorie ani praxe psychosomatické medicíny u nás příliš rozvíjena. V současnosti jsme svědky bouřlivé informační exploze ve všech oborech lidské činnosti. Zatímco většina lékařů stále ještě doufá ve zlepšení našich objektivizačních metod při boji s nemocemi, vývoj teorie poznání vedl již před dvaceti lety k přesvědčení, že  tzv. objektivní poznání je nemožné[1]. Místo očekávané skepse přináší tento nový pohled nečekané možnosti teoretické ale i terapeutické. Tento článek má upozornit naši odbornou veřejnost na rozsáhlou aplikační oblast nového typu myšlení označované jako hnutí radikálního konstruktivismu.a

[1] Fiala J.: Biologické základy poznání, Sciphi,č. 1,1993: s. 35-55.

a Pojem radikální konstruktivismus je zde uváděn toliko jako terminus technicus, nemá nás přivést k novému vzývání dalšího -ismu.

1.Rodinná anamnéza bezvýznamná?

            Naše pracoviště koncentruje pacienty, kteří se přes vyčerpání možností obvyklé léčby necítí zdrávi. Lékaři, kteří s námi spolupracují, zjišťují s překvapením, že u řady z těchto zdánlivě beznadějných pacientů jsme dosáhli během naší ambulantní péče stanoveného cíle. Pracoviště je psychosomatickou ambulancí, kterou jsme před časemb včlenili nikoli do systému psychiatrické péče, nýbrž do sítě služeb všeobecného lékařství. Odstranili jsme tak jednu z bariér, na kterou lékaři při ošetřování psychosoma­tických pacientůc narážejí – problematický vztah naší populace k psychiatrii .

            Chceme, aby pacienti přicházeli k léčbě  dobře vyšetřeni.  Často mají alespoň jednu velmi podrobnou zprávu z hospitalizace na některém somatickém oddělení. Co je pro tyto zprávy bez výjimky typické je poznámka: rodinná anamnéza bezvýznamná. Jak je však možné, že ve většině případů nalézáme klíč k rozřešení případu právě v této oblasti? Položili jsme si otázku, proč s oblastí informací o sociálním dění neumí naše medicína zacházet.

            Kolegy, kteří navštěvují naše pravidelné semináře, seznamu­jeme průběžně s psychosociální problematikou pacientů, které k nám odeslali. Kolegové pak mohou s úspěchem použít těchto znalostí ve své praxi. U ostatních však často narážíme na bariéru nepochope­ní. Protože se domníváme, že jde především o nedostatek informací z oblasti, která se ve světě velmi rychle rozvíjí, dovolujeme si nabídnout v této stati  základní informaced o teorii systemické terapiee.    

b v nynější podobě existuje Středisko komplexní terapie v Liberci od září 1989

c „stresem podmíněné a somatoformní poruchy“ dle 10.revize statistické klasifikace WHO v kapitole F

d Lépe řečeno „podněty“, v přísném slova smyslu nic takového jako „informace“ neexistuje ( viz Fiala J.:Biologické základy poznání, Sciphi, 1, 1993, s.45, nakl.Svépomoc, Praha)

e „Systemic therapy“ je po diskusi u nás překládána jako „systemická“ terapie, na rozdíl od „systematické“ terapie jež je návodem na postup při pravidelné, tedy systematické, léčbě.

2.Radikální konstruktivismus

            „Když byla 1.11.1970 Biologickou počítačovou laboratoří Illinoiské univerzity zveřejněna výzkumná zpráva č.9, mohli jen nejbližší zúčastnění tušit, že se jejímu vydavateli, chilskému profesoru fyziologie, Humberto R. Maturanovi, podařil geniální nástin konceptu života a bytí. Maturanova “ Biology of Cognition“ je dnes srovnávána s Wittgensteinovým Tractatus.

            V následujících 15 letech se ukázaly jako nanejvýš plodné ideje ovlivněné kybernetikou druhého řádu- ideje Maturany, Varelly, von Foestera, von Glasersfelda a dalších- ideje autopoiesy (sebevytváření), sebeorganizace a sebevztažnosti. Filozofové a psychologové, biologové a neurofyziologové, sociologové a výzkumníci managementu, lingvisté a literární vědci, právníci a etnologové, psychoterapeuti a teoretici umění navrhli a vyzkoušeli na těchto základech nové koncepce svých disciplín. Tak vznikl v interdisciplinárním dialogu nový způsob myšlení, který může být souhrnně označen jako radikální konstruk­tivismus.

            Radikální konstruktivismus umožňuje empiricky fundovanou alternativu novodobého vědeckého pozitivismu, bez podlehnutí módním trendům kritiky vědy z irracionalistických pozic. Produktivním způsobem překonává relativistické a skeptické pozice tím, že prokazuje, že právě subjektivní závislost našich konstrukcí skutečnosti může vysvětlit naše úspěšné jednání v sociálně přijatém a zdánlivě objektivním fyzikálním světě. Poskytuje argumenty pro smysluplné překonávání evropské tradice myšlení a poukazuje na naši plnou odpovědnost za přírodu a sociální prostředí, v nichž žijeme.“f

            Profesor fyziologie H.R.Maturana vychází důsledně z výsledků praktických výzkumů fyziologie vnímání. Na základě pokusů a v návaznosti na práce Gregory Batesona[1],[2] dospěl k závěru, že mozek není žádným světu otevřeným reflexním systémem, nýbrž systémem funkcionálně uzavřeným,  který rozumí jen své vlastní řeči a operuje jen se svými vlastními stavy.  

            Z toho vyplývá, že organismus nesporně svou fyziologickou a funkcionální povahou vytváří svůj vlastní svět. Jemu přístupný svět je proto jeho kognitivní svět, nikoli svět „takový, jaký je“. Citujeme-li Maturanu: „Proto doslova vytváříme svět, v němž žijeme, tím, že žijeme.„[3] (Wissenschaftstheorie, Wissenschaft und Philosophie Bd.19, autorizované německé vydání W.K.Köck, 1982) Neexistuje žádný praobraz světa. Mozek může jen pro sebe a v sobě prezentovat, může jen konstruovat (G.Roth, 1986).[4]

            Řečeno slovy Zd.Neubauera, který odmítá pojem radikální konstruk­tivismus v dopise reagujícím na tento článek: “ Svět, žádný skutečný svět, není konstruktem: konstrukty jsou ex definitione umělé (mají svůj původ mimo sebe a mohou být budovány jen uvnitř určitého světa). To  objektivní svět  je vnějším světem myšleným  jako konstrukt (t.j boží výrobek, jak je tomu v deismu ontologie novověké vědy). Sám  vnější svět je pouze postulátem či regulativní ideou, vyplývají­cí z toho, že vnitřní svět, tj. ten skutečný, přirozený, jediný, který je nám dán a jemuž jsme dáni, se nám dává jako konečný a poukazující za vlastní horizont. Proto  vnější svět a vnitřní svět si nejsou pojmově partnery: je to zavádějící homonymie. Vnější svět není ipso facto společný svět; ten musíme teprve vytvářet, a to tak, že o něj pečujeme, např. skrze Maturanovo languaging…„.

            Je nutné dodat, že pokud se pohybujeme v oblasti pojmového aparátu „objektivního výzkumu“, pokoušíme se vlastně popisovat a ovlivňovat onen „vnější svět“.  Ovšem svět se kterým se v pacientovi potkáváme, je vždy jeho subjek­tivním světem.g Není možné mu porozumět jako objektivnímu světu. Nelze s ním zacházet jako s objektivně, nezávisle existujícím. Ještě dříve, než uvedení autoři, vyjádřil tento požadavek na poli medicíny anglický psychiatr Laing při kritice psychiatrie, když žádal: „… vnořit se do situace spolu s pacientem a nezacházet s ním jako s objektem“.h

fcitováno z úvodu ke knize “ Der Diskurs des Radikalen Konstruktivismus“ uspořádané Siegfriedem J.Schmidtem v překladu V.Strnada

[1]Bateson, G.: Steps to an Ecology of Mind./Collected Essays in Anthropology, Psychiatry, Evolution and Epistemiology./ Copyright Chandler Publishing Company 1972; Ballantine Books N.Y. 1975.

[2]Bateson,G.: Mind and Nature/ A Necessary Unity/, Copyright Dutton, N.Y. 1979, Bantam Books Toronto-N.Y.-London-Sydney 1980

[3]Maturana,H.R.: Erkennen: Die organization und Verkörpe­rung von Wirklichkeit. Braunschweig- Wiesbaden: Vieweg

[4]Roth,G.: Selbsorganisation-Selbsterhaltung-Selsbstrefe­rentialität, in: A.Dress et al., Selbstorganisation, München, 1986

g De facto „V živém  systému není žádné  vně a uvnitř.“Viz již jmenovaný Fiala J.: Biologické základy poznání. Sciphi č.1, 1993, s.55

h Zprávy Výzkumného ústavu psychiatrického, Praha,r.1976, č.30, s.125

3. Za objektivitoui

            Radikální konstruktivismus, jako způsob myšlení, přinesl především převratné úvahy  pro teorii poznání. U nás se podrobně touto teorií a jejími důsledky zabývali Zdeněk Neubauer a Jiří Fiala v osmdesátých letech[1],[2]. Pro sebe i pro nás objevovali myšlenkové proudy radikálního konstruktivismu v době, kdy jsme všichni na vlastní kůži prožívali těžké důsledky praktické realizace myšlenek dialektického materialismu. Svými úvahami nás důstojně zastoupili v celosvětové diskusi o novém myšlenkovém proudu.

            Neubauer překonává pojem radikálního konstruktivismu, když  říká: „Svět, skutečný svět povstává z lidí a ze vzájemného společenství skrze Logos (tj.společný smysl)…. Ale právě proto onen vnitřní svět, který je tak, že povstává ze samovztažné autopoiésis, je přirozený, a není konstruktem – a už vůbec ne naším: je upředen z příběhů, jichž jsme účastníky, vnitřními pozorovateli…“j  Každopádně nejen on ukazuje, jak pramálo se můžeme dovolávat tzv.“objek­tivní­ho světa“ jako posledního dokladu pravdivosti.

             Práce Batesona, Maturany, Varely a dalších již ovlivnily některé obory lidské činnosti. Dosud však nemůžeme tvrdit, že bychom pocítili vliv těchto myšlenek na lékařskou praxi. Požadavky na tzv. objektivitu výzkumu přísně vzato ani neumožňu­jí, aby radikální konstruktivismus jako „novodobá empiricky fundovaná alternativa novodobého vědeckého pozitivismu“ byl vůbec uplatněn.

            Tradiční vědecké dogma je (totiž) založeno na víře, že vědecké popisy a výklady se přibližují nebo by se mohly přibližo­vat struktuře objektivní reality, o níž se předpokládá, že existuje jako taková, bez ohledu na pozorovatele. Celá historie moderní vědy tento předpoklad vyvrací.k Budeme se muset patrně naučit žít s poznáním, že existuje více světů, které se vzájemně neprolínají, nevylučují, nejvýš mohou na sebe poukazovat. Neexistuje universum, k jehož pounání směřujeme, nýbrž multiversum (Bateson).  

[1]Neubauer,Z., Fiala,J.: Implikátní a explikátní řád živé skutečnosti, skriptum přednášek, záv.pob.ČSVTS při fysiol.ústavu ČSAV, Praha, 1986

[2]Neubauer, Z.: Cesta za smyslem bytí a poznání, sborník přednášek cyklu Kybernetické problémy přírodovědy, ZP ČSVTS při VPZVÚ Praha, 1988

jcituji znovu z jeho dopisu

k Neubauer Z.: Pluralita světů a jednota vědění, CTS-91-03, Nov. 19, 1991

i „Objektivita je iluzí subjektu, že pozorování může být učiněno bez něho. Vzývání objektivity je zavržením odpovědnosti ve prospěch popularity.“  (Declaration of the American Society For Cybernethics, 1983)

4. Moc a bezmoc medicíny

            Bez ohledu na právě panující teoretickou doktrínu se v praxi, totiž v běžném lidském životě, odehrává  proces, který nazýváme léčením, vždy v rámci běžné mezilidské komunikace. A ta je vždy rozhovorem, dialogem. 

            Tzv. objektivní výzkum se vlastně snaží abstrahovat od konkrétní lidské situace. Jeho metodika v nejlepším případě má kořeny v hegelovské dialektice a v jejím nesmiřitelném „kdo z koho“[1]. Namísto dialogu, ve kterém svět společně objevují obě zúčastněné strany, výzkum se snaží dialekticky dokázat, co je pravda a co má být zavrženo, neboli “ dialekticky negováno“. Oddělujeme od skutečných lidských osudů jen objektivní, měřitelná data, maximálně si zakládáme na předpokladu naší nezávislosti. Tomu je plně podřízena veškerá metodologie výzkumu. Mimochodem nejspíš proto, abychom nalezli tzv. objektivní, na pozorovateli nezávislé prostředky k léčbě, které by měly efekt vždy, aplikovány třeba i „objektivně“, tedy nezávisle.l

            Dosáhli jsme tak jistě významných úspěchů při hledání příčin nemocí a způsobů, jak tyto nemoci léčit. Neubylo však nemocných. Přes všechny úspěchy stále stoupají náklady na zdravotnictví, aniž by ubývalo absolutní množství nemocných. Těch několik přemožených  chorob by nás nemělo zaslepit v celkovém pohledu na skutečný stav našich možností. Neměli bychom přehlédnout, že tento námi vytvořený medicínský model stojí před ekonomickým zhroucením, a to nejen u nás.

            Dialektické východisko nás staví jednoznačně do mocenské pozice. Víme-li stále více o objektivně existujícím světě, jsme také stále schopnější si jej podrobit, jsme stále blíže k „všemoci“, schopni všeho. O to je větší náš závazek vyřešit vše. Tím větší je zklamání z případné­ho neúspěchu.  Že to není nadsázka, ví každý, kdo někdy stál v rozčarování nad neschopností vědy pomoci v banální záležitosti. Zatímco dialog nás staví do role spoluúčastníků skutečnosti, dialektika nás z ní vylučuje, protože buď my, nebo druhá strana má pravdu: kdo z koho. Paradoxně tak ruku v ruce s naší rostoucí mocí nutně se stupňuje pocit selhání. 

            Nehrozí nám však s novým způsobem myšlení nebezpečí „subjektivismu“, kdy by si každý mohl tvrdit, co by chtěl? 

Nebylo by pak velmi těžké posoudit, co platí, kdybychom se vzdali možnosti „objektivizace“ dat?  Na nebezpečí, která na nás číhají, osvobodíme-li se od „předsudku objektivity“, upozorňuje např. Dell[2], u nás pak již citovaný Neubauerm: „Znamená to, že pozorovatel může učinit jakékoli pozorování (tj. je to solipsistický pozorovatel)? Nikoli…On či ona mohou učinit pouze taková rozlišení, která jsou povolena jeho či její strukturální vázaností s prostředím… Co je však  důležité pochopit, je to, že vnímání není a nikdy nemůže být objektivní, a proto všechna  pozorování mají tutéž platnost, včetně růžových slonů, které spatřují alkoholici… Žádné z těchto pozorování není objektivní, ale všechna jsou platná (valid) v tom, že jsou specifikována strukturou vazby pozorovatele s prostředím. Z těchto důvodů, zdůrazňuje Maturana, skutečnosti, které vytváříme, jsou všechny oprávněné.“

            Znamená to snad rezignaci na pravdu založenou na skutečnosti? Zdá se, že postmodernismus vyjádřil zklamání nad neschopností moderní vědy nalézt „skutečnou pravdu“ o světě  nevázaností formy i obsahu. Není však objev plurality pravdy spíše výzvou k zodpovědnosti za pravdu, jak zdůrazňuje Neubauer?

            Každopádně riziko ztráty jistot v tomto světě, obava věřit i tomu co „jen cítíme“, je jeden z důvodů, proč oblast psychosociálních dat, nedostupných objektivnímu, nezávislému pozorování, zůstává ležet mimo uznávané spektrum informací o nemoci. Náš nástroj, objektiv­ní pozorování a metodologie dialektického materialismu, vylučuje celou rozsáhlou oblast našeho zorného pole. Tato slepá skvrna prakticky znemožňu­je uvidět psychosociál­ní podmíněnost nemoci. Proto můžeme mít dojem, že „skutečná“ nemoc je pouze ta, která je „objektivně“ (tedy také měřitelně) podmíněná. O psychosociálních aspektech uvažujeme v nejlepším případě jen jako o komplikujících problé­mech bez valného vlivu na „skutečné stonání“.

Před časem přišla do léčby rodina s dcerou, která po svém odchodu z domu k svému chlapci onemocněla bolestmi v podbřišku. Ty nakonec vedly k laparatomii pro podezření na mimoděložní těhotenství. Její nevlastní otec, jak se ukázalo, za několik měsíců na to byl hospitalizován na psychiatrii pro neuroticko-anxiózní syndrom. Přestal  být  schopen jezdit na montáže, kam bez problémů jezdil před tím řadu let. Nyní když dojel do práce, přepadla ho úzkost a musel se vrátit domů.

                  Rodina, vedená velkou matkou, byla zoufalá z nemoci otce- živitele. Ukázalo se, že napětí v rodině může poklesnout, pokud ostatní přijmou mužovo chování jako normální. Mluvili jsme o tom s rodinou. Jako takové bylo možno jej akceptovat za podmínky, že by muž byl o mnoho let mladší. Navrhli jsme rodině, aby otec byl přijat mezi děti v rodině a jeho chování se mohlo stát adekvátním. Ukázalo se, že tato realita v rodině existovala, bylo jen třeba ji uvidět a dovolit.  

Jestliže do zorného pole zahrneme psychosociální aspekty každého jednotlivého případu nemoci jako rovnocenné, může se nám stát, že ztratíme pevnou půdu pod nohama. Skutečně, každý člověk prožívá podobné události zcela rozdílně, hodnotí je zcela subjektivně, je nemožné najít měřítko těchto dat mimo člověka samotného. To se může zdát na první pohled zavádějící.

            Jakmile jsme však uznali psychosociální informace jako rovnocenné somatickým symptomům, učinili jsme zkušenost, že organis­mus sám je generátorem příznaků v neklidném psycho-sociálním poli. Ukázalo se také, že význam příznaků pro regulaci suprasys­tému lze pochopit jedině na základě znalosti kontextu celé situace. Je-li však svět pacienta jeho vlastní příběh, narůstající během celé jeho individuální historie, jak bychom se mohli o tomto světě vzdorujícím objektivizaci dovědět něco bližšího?

            Vypracovali jsme proto způsob sběru dat do tzv. časové osy, síťového grafu všech příznaků produkovaných systémem. Rozhodující není ovšem výsledek, ale proces, při kterém dochází k vytvoření „receptorového pole“, v jehož rámci se odehrává terapeutická interakce.n Díky tomuto způsobu práce jsme se přesvědčili, že  somatické příznaky i příznaky sociál­ních pohybů jsou rovnocenná data. Tato naše zkušenost dále říká, že není možné se přiblížit poznání paciento­vy konstrukce světa, aniž by se přiblížily naše světy. Svět toho druhého můžeme vnímat jen skrze naši vlastní zkušenost. To nelze učinit bez nasazení celé naší lidské bytosti. Přitom jakékoli nástroje, role, různé psychoterapu­tické školy, stejně jako technické nástroje a aparatury mohou stát mezi námi a pacientem. Mohou se stát bariérami umožňují­cími naši vlastní bezpečnost. Mohou nám bránit, abychom byli vtaženi do pozorová­ní s celou svou lidskou zkušenos­tí.

            Kdyby se s rodinou, o níž jsem již referoval výše, setkal lékař, v jehož rodině by se  odehrával podobný děj, mohl by mít mnohem větší pochopení pro tuto rodinu. To ovšem pouze za předpokladu, že sám situaci ve své rodině zvládá. V opačném případě, kdy  sám nechce  připustit svou neschopnost vyřešit tuto osobní situaci, pravděpodobněji bude mít na daný problém slepou skvrnu.

            Obávám se, že kdybychom trvali na požadavku, aby každý lékař byl schopen otevřeně vyřešit všechny komplikované situace, do kterých se nutně jako člověk dostává, že bychom mnoho lékařů neměli. Snad proto se vývoj ubíral spíše cestou vytváření rafinovaných barier, za kterými můžeme schovat svou vlastní lidskou bytost. Do vztahu s pacientem vydáváme jen svou roli, svou odosobněnou profesionální schránku.

            Z toho však vyplývá, jak také pro současný výzkum v biologických vědách mohou být myšlenky radikálního konstruktivismu nepřijatelné. Nejen, že hrozí ztráta jistoty, že svět, jak jej známe, ovládáme. Navíc, a to je snad ještě závažnější, hrozí, že výzkumník by mohl vyjít z procesu interakce se zkoumaným subjektem pozměněn. Na konci učiněného pozorování nebude výzkumník vlastnit nové poznatky  o světě, který chce ovládat. Vstoupil-li do skutečného dialogu, bude pozměněn poznanou skutečností. Bude více vědět především o sobě, o svém životě.

nViz další připravovaná práce

[1] Šafařík J.: Cestou k poslednímu, Atlantis, Brno, 1992, str.600

lŽe to není možné, o tom svědčí fakt, že nikdy nebylo možno v léčbě nahradit osobu lékaře za nějaký druh automatu nebo stroje. 

[2]Dell,P.,F.: Understanding Bateson and  Maturana: toward a Biological Foundation for the Social Sciences, J. Marital and Family Therapy 11, 1-20, 1985

mNeubauer,Z.: Implikátní a explikátní řád živé skutečnosti, Praha 1986, str.238

5. Role experta

            Jaké důsledky by mohl mít radikální konsturktivismus pro naši běžnou práci s pacientem? Už sama definice problému, se kterým pacient přichází, může představovat velkou obtíž naší komunika­ce.[1] (Kontext VIII-4-1992, str.32) 

            Pozice experta s monopolem na vědění a tedy i posuzování normálnosti a přidělování diagnóz jednotlivým jevům, může být zavádějící. Již na samém počátku se může stát, pokud nerespektujeme systém, s nímž jsme se v pacientovi setkali, že se budeme pohybovat se svými úvahami docela jinde než pacient. Systemičtí terapeuti upozorňují, že „… problémy existují jen v řeči a jsou popisovány a definovány lidmi, kteří spolu mluví. Na začátku určují problém naši klienti, a ne terapeut. Z tohoto pohledu jsou tradiční diagnostické postupy a kategorie málo užitečné, protože problém už není tím, co jako problém označují osoby, aktivně se účastnící právě probíhajícího komunikačního systému. Problémy neexistují jako něco obecného nebo jako kategorie. Z toho plyne, že terapeut musí problémům rozumět v pojmech klienta a ne v pojmech terapeuta.“ (Goolishian, H.A.,Anderson,H.)

            V uvedeném příkladu nebylo ani pacietnovi ani lékařům nic platné psychopatologicky správné označení  druhu neurozy, jíž pacient trpěl. Snad to mohlo uklidnit zdravotnický personál, že nejde “ o nic vážného“, ale nemohlo to snížit míru utrpení pacienta a celé rodiny. Ostatně obvyklý diagnostický postup nijak  nevedl k pochopení symptomů ostatních členů rodiny, včetně pelvialgie a stavů bezvědomí u dcery. U té stanovení chybné diagnosy vedlo ke zbytečné laparatomii.

             Mnohem větší cenu mělo pokusit se sdílet s rodinou problém za plného respektu k chování celého systému bez „zakletí“ do diagnózy. To teprve umožnilo porozumět příznakům v rodině v jazyce rodiny.

V praxi bychom se neměli nechat zaskočit tím, že sami pacienti již obvykle nemluví v termínech vlastních pocitů, tedy onoho vnitřního pozorovatele, ale v termínech diagnostických – zevního pozorovatele. Například žena, kterou bolí v podbřišku, často říká “ nastydla jsem“, což ukazuje na hypotezu o kauzální podmíněnosti obtíže. Nic to neříká o jejích potížích. 

            Může-li se zdát užitečné uvažovat takto o problémech „psychic­kého rázu“, lze stejně vnímat také somatický příznak? V klasickém pojetí, kde příznaky jsou chápány spíše jako omyly, poruchy a chyby ve fungování jinak dokonalého stroje jménem člověk, patrně nikoli. Což však, jestli zjistíme, že i somatické příznaky mohou být projevem komunikace v systému?[2]

            Dosud bylo naším úkolem nalézt chybu a odstranit ji. Pacient nám měl jen posloužit jako objekt takovéto naší činnosti. Měl být “ zachráněn“. Avšak naše zkušenosti i zkušenosti jiných autorů  ukazují, že příznaky, včetně příznaků somatických, mohou být známkou dění v systému celé rodiny [3], ne-li přímo obranou systému, a tedy řešením.[4] V takovém případě nemá valný smysl rozlišovat, zda se jedná o příznak somatický, nebo příznak z oblasti chování, chceme-li jej odstranit. Připustíme-li to však, pak se budeme muset vzdát role experta, který “ ví jak na to, protože na základě svých vědomostí ví, jak hodnotit daný příznak“. Tato pozice neumožňuje skutečný dialog, ve kterém jsme spolutvůrci zjišťované skutečnosti. 

            Je však možné vzdát se role experta v klinické situaci, kdy člověk (v roli pacienta) očekává od jiného člověka (v roli lékaře) expertní vedení, aby byl zbaven utrpení? „Pacient“ také znamená „trpělivý“. Není pochyb, že sama jeho submisívní pozice a regredování v nemoci spoluvytváří mocenskou (a rodičovskou) pozici lékaře. Jak by se asi tvářil pacient s bolestí kolene, kterého by lékař ujistil, že „…zodpovědnost za definici problému nebo za diagnózu není otázkou terapeutova pozorování, ale je spíše  otázkou rozhovoru a komunikační dohody“o. Nejspíš by se svou bolestí odešel k lékaři méně sofistikovanému i přesto, že jistě i v takovéto situaci platí, že „…informace, kterou klient nabízí -stejně jako  informace, která vzniká v procesu terapie -je výsledkem  sociální výměny.“p 

            Dávno jsme si povšimli toho, že pacient nabízí jen výběr svých symptomů a zpravidla jen v takové formě, s jakou očekává „uspět“ v rozhovoru s expertem. To je další z důvodů snížené šance experta vidět celistvost a souvislosti symptomů u pacientů.

            Jistě lze namítnout oprávněně, že nejsme zvyklí pracovat s celými systémy, s rodinami. Na druhé straně, víme s jistotou, že každý člověk je součástí a tedy reprezentantem celé řady systémů, minimálně rodiny. Vždy, ať se nám to líbí nebo ne, pracujeme současně s celým systémem. Máme možnost to buď vědět, nebo nevědět. Stejně jako když v době před objevem mikroorganismů jsme o  jejich úloze při vzniku nemoci nevěděli, stále byly ve hře. Teprve se změnou optiky jsme mohli uvidět i tuto úroveň souvis­lostí. Dnes jsme v podobné situaci. Teprve nová optika nám umožní nový pohled. Dokud takto nezačneme pracovat, neuvidíme o nic víc, než jsme viděli dosud.

            Znovu možná namítnete, že toto vše platí pouze pro psychote­rapii, kdežto pro běžnou medicínskou praxi se takto uvažovat nehodí, tam jde o něco jiného. Totiž o nalezení objektivního důvodu pacientových stížností, který by odpovídal našim zna-loste­m.

            Pokud by tomu tak skutečně bylo, musel by existovat dvojí druh lidí, pro něž by platila rozdílná pravidla v komunikaci. Jedni, kteří mají potíže a jsou nemocní, a druzí, kteří mají sice podobné potíže, ale nejsou z našeho hlediska nemocní. Pro obě skupiny by bylo třeba použít rozdílnou optiku. 

            Teoreticky však nevidím důvod, proč bychom měli rozlišovat pacienty  podle toho, zda si stěžují z našeho hlediska „oprávněně“ či „neoprávněně“, zda jsme totiž uznali důvod k jejich stížnosti nebo ne. Snad jen s výjimkou těch pacientů, kde odstraněním jednoznačné příčiny můžeme odstranit i symptom.q Vždy se jedná nakonec o stejné problémy lidské existence. Není možné vzít dvojí metr podle toho, zda to odpovídá našim znalostem nebo ne. Protože se vždy jedná o jediné: o rozhovor ve kterém jde o dorozumění a pochopení.

            Zmíněný Laing vidí chybu a fiasko dosavadní psychiatrie (a já rozšiřuji na medicínu celou) v tom, že (psycho)terapeut posuzuje pacientovo chování ne dle jeho, ale podle svých zkušeností, a že tedy a priori oktrojuje vztah mezi ním a sebou jako vztah „nemocného“ a „zdravého“… ba vlastně „skutečného“ a „neskutečného“, třebaže vzhledem k „vlastní povaze věcí“ jde u pacienta jen o jinou skutečnost a rozdíl není dán rozdílem jejich zkušeností, ale rozdílem jejich vnějšího, společenského, mocenského a autoritativního postavení, tj. nedochází k vzájemné konfrontaci dvou lidských bytostí, ale jen dvou společenských rolí.[5]

            Tady můžeme objevit odpověď na otázku, kterou jsme si položili na začátku. Proč nejsme ve své většině schopni porozumět rodinné anamneze pacienta, proč nepracujeme s psychosociální oblastí pacienta. Možná totiž považujeme pacienty s problémy v psychosociální oblasti za jiné, než jsou ti, kteří mají „skutečné“ obtíže. Ba co více, patrně je považujeme za jiné, než jsme my sami. Dost možná to děláme v zájmu udržení iluzí o sobě samých; chtěli bychom se přesvědčit, že my takové problémy zvládáme. Celý systém bariér nás patrně chrání, abychom nebyli zkušeností pacietna konfrontováni. Proto nemůžeme vidět plynulý přechod od psychoso­ciálního problému až po jeho somatizaci jako jednotné informační pole. Naše pozice lékaře a autority s podílem na monopolu moci nám v tom brání.

[1]Goolishian, H.A.,Anderson,H.: Lidské systémy- před které problémy nás stavějí a jak s nimi pracujeme, překlad V.Strnad

[2]Guntern,G.:Psychosomatic Symptoms, Indicators of a Disturbed Transactional Field. Vortrag anlässlich des 4.Congress of the International College of Psychosomatic Medicine, Kyoto, 1977

[3]Günter G.: Stres a mechanismy jeho zvládnutí v lidských systémech, Familiendynamik, VI, 1981,str.140-147

[4]Dethlefsen, T., Dahlke R.: Krankheit als Weg, C.Bertelsmann Verlag, München 1983

oGoolishian, Andersonová

ptamtéž

q Když však zvážíme velké množství způsobů, jakými organis­mus může dosáhnout příznaků, a velké množství způsobů, kterými lze očekávat odstranění symptomů, je skutečně odvážné tvrdit, že víme, co v tom kterém případě děláme. ( viz naše práce: Pokus o třídění alternativních postupů, Konfrontace 11/ 1993, str.30)

[5]Šafařík, J.: Cestou k poslednímu, str. 586, Atlantis 1992

6. Somatoterapie a psychoterapie

            Kladením důrazu na nalezení “ skutečné příčiny choroby“  jsme postavili oblast psychoterapie do podivného světla. Ta se zabývá symptomy, které nemají „objektivní“ podklad. Jako bychom byli pouze my, lékaři, schopni a tedy i oprávněni léčit „skuteč­né“ pacienty, a ty ostatní, tedy „podivné“ pacienty, přenechali psychoterapeutům. S rozvojem této oblasti poznání můžeme však být stále více kompromitováni ve své kompetentnosti tím, jak stále více potíží, které dříve byl schopen léčit pouze lékař, je schopen řešit také psychoterapeut bez rozsáhlého lékařova instrumentária[1]. 

            Ještě větším problémem, než pole psychoterapie, se pro medicínu u nás stává fakt, že existuje celá řada dalších terapeutických systémů, které se diametrálně odlišují teorií i praxí nejen od naší medicíny, ale i od sebe navzájem.[2] Přesto jsou všechny tyto systémy schopné koexistence díky nesporným terapeutickým úspěchům, neschopné vyvrátit jeden druhý. Jsou tedy validní, cenné. 

            Na druhé straně se odvrhovaná psychoterapie také opevňuje, adepti jsou zahlceni výcviky, cítí se být stále kompetentnější, zatímco při jednáních o ekonomických otázkách terapie jim není dopřáváno  mnoho sluchu. Chirurgicky orientované „zdravé jádro medicíny“ málem hází psychoterapii s šarlatánstvím do jednoho pytle a tak se zdá, že možnost vzájemného obohacení somatoterapie a psychoterapie je nepatrná.

            Člověk, „chorý dnes především ontologickou chorobou, totiž úbytěmi bytí“ (Šafařík, 1992), který se dávno odevzdal do rukou jakékoli moci, mrtvý jako bytost, vnímá svou chorobu spíše jako poruchu stroje nebo jeho havárii. V této situaci vůbec nepřekva­puje, že existuje mezi takto nemocným pacientem i lékařem naprostá shoda v tom, že je třeba „opravit porouchané části“, nebo je dokonce vyměnit, nejlépe z jiného “ porouchaného stroje“.  Vypadá to možná přitažené za vlasy, ale nejtěžší na léčbě chronických nemocných, kterým se naše pracoviště věnuje, je motivace ke znovunalezení jednoty těla a duše, obnovit víru, že jednotlivé části těla spolu vzájemně souvisí.   

            V již uvedené kazuistice se mimochodem ukázalo, že muž, zcela odevzdaný do rukou své ženy, patrně ztotožnil část své totožnosti se strojem, na kterém pracoval. Dost možná díky stroji, který ho přesně poslouchal, také přežívalo jeho mužství. Jakmile ovšem začalo docházet k poruchám stroje, vnímal  to jako ohrožení sebe sama. Když hovořil o poruše bagru, ukazoval si na hruď, jako by se jednalo o poruchu jeho vlastního organismu. Tento proces se setkal s procesem oddělování dcery od rodiny. Nevlastní dcera byla do té doby patrně jeho  nejbližším člověkem.  Ta však z nejasného vztahu s nevlastním otcem, který by mohl být spíše jejím nápadníkem, unikala svými stavy změněného vědomí do světa mimo realitu. Vztah k stejně starému vrstevníkovi byl jen prostředkem k opuštění hnízda, nikoli dospělým vztahem. Sex, který její parnter žádal, příliš přestupoval za hranice pouhé blízkosti, kterou se mladá dívka potřebovala „dosytit“. Bolest v oblasti ženského genitálu, orgánu „somatizace vztahu“, volala po odkladu plné ženské zralosti. Mimochodem ke ztrátě vědomí docházelo vždy  při pokusu partnera přivodit  jí orgasmus.  Stav změněného vědomí vedl partnera  k přivolání pomoci, hospitalizace obyčejně nepřinesla ani vysvětlení stavu ani trvalou úlevu. Dalším z kroků při komplexní intervenci bylo zvýšení jistoty partnera dcery. Naučili jsme jej zajišťovat základní životní funkce, takže již nemusel volat odbornou pomoc ke stavům změněného vědomí partnerky. Po čase matka byla přetížena péčí o manžela a dalšího syna, zablokovala se a ulehla. To byl okamžik zvratu, kdy vznikl prostor pro partnera. Ten se mohl zlepšit a postupně znovu převzít zodpovědnost  za sebe.

[1]Üexkühl von,T.(Hrsg): Lehrbuch der psychosomatischen Medizin, Urban & Schwarzenberg, Munchen,1979

[2]Chvála V.: Pokus o třídění terapeutických systémů, Konfronta­ce 11/1993, edit. J.Vybíral, Hradec Králové, str.30

7. Obohatí nás radikální konstruktivismus ?

            Vždy, když je učiněn nový objev, předpokládáme, že má smysl se jej zmocnit za podmínky, že nás obohatí. Paradoxem myšlenkového hnutí označovaného jako radikální konstruktivismus je přesný opak. Má-li mít smysl, mělo by nás vlastně ochudit. Ochudit o balast vědomostí, které nás oddělují od člověka, v jehož službách konec konců by měly naše vědomosti být.

            Předpokládám, že první krok k vzájemnému sblížení může nyní udělat medicína. Je to především krok od mocichtivosti, v čemž jí radikální konstruktivismus ukazuje cestu. Přesto nelze zcela beze všeho aplikovat požadavky radikálního konstruktivismu či systemické terapie na běžnou klinicku praxi, aniž bychom vzali v úvahu specifiku této lidské situace a její momentální stav. Máme-li splnit požadavek respektu k jazyku pacienta, máme-li rozumět jeho světu, musíme současně respektovat jeho vlastní koncepci nemoci a léčby. Kdybychom přehlédli, co pacient od nás očekává, nemohli bychom s ním navázat kontakt potřebný ke spolupráci.

            Bez ohledu na velký posun v oblasti poznání, přichází pacient k nám jako k lékaři s předem danou představou, co se bude dít nebo co by se mělo dít, aby to bylo “ léčení“. Má dokonce představu, jak lékař má vypadat, oč se bude zajímat a jak bude léčit. U nás je obyčejně hierarchie léčení dána škálou: kapky – prášky – injekce – infuze –  operace.

            Tento obraz lékaře a léčby je často tak pevně vytvořený, že z něho jako lékaři nemůžeme uniknout. Pacient nás do své představy  zavezme ať chceme nebo ne. Z našich poznámek, gest a návrhů či akcí odečítá pro sebe něco docela jiného. Pacient se podílí na vytváření terapeutické situace. Je na nás, abychom vyšli vstříc jeho představám, abychom se stali prostředníky porozumění pacienta sobě samému. Nemůže se tak stát, aniž bychom více porozuměli sobě samým.

            Mohlo by se zdát, že radikální konstruktivismus se svou nabídkou rozpouštění hranic mezi obory a se svým novým obrazem světa, přichází k nám nevhod. V současnosti, kdy naopak dochází spíše k zpevňování hranic mezi obory pod vlivem pojišťovny, nezbývá času na integrace. Tím se však také může zhoršovat situace těch pacientů, kteří si čím dál méně rozumějí. Důsledné rozdělení jejich těla na jednotlivé orgány, nevede obvykle k vyřešení celkového stavu.  

            Přesto si troufám tvrdit, že pro běžnou klinickou praxi by mohlo myšlení vycházející z radikálního konstruktivismu ve svém důsledku přinést mnohem více jistoty a klidu po přechodném období nejistoty a zmatků, než máme dnes. Informační exploze, která nás zahltila, může tomuto procesu napomoci. Chceme-li do jediné hlavy směstnat tak rozličné teoreticko-praktické systémy jako je naše medicína, akupuntuktura, homeopatie, manuální medicína, psychote­rapie a další, budeme muset hledat platformu, na které lze tyto vzájemně si odporující koncepty sjednotit.

            Touto teoretickou platformou může být radikální konstrukti­vismus. Zbaví nás moci nad pacientem, tedy nebudeme pacienta mít, ale budeme moci s ním být (Šafařík, 1992). Tak se možná dostaneme z krize, ve které na jedné straně nemáme už dost prostředků na to, abychom dodali pacientům zdraví, i kdyby to bylo proti jejich vůli, na druhé straně však se možná sami podílíme na zvyšování množství těchto pacientů.

            Teoretici radikálního konstruktivismu a systemičtí terapeuti naopak budou muset ve vlastním zájmu respektovat stávající medicínskou praxi se vší složitostí, s nepřipraveností odborné i laické části veřejnosti na hluboké změny, které by chtěli do naší praxe zavést. Jsem přesvědčen, že  se nakonec ukáže, že mnoho z naší nejlepší lékařské praxe lze pochopit v kontextu systemické terapie jako plně oprávněný postup. Toto pochopení naší práce z nového úhlu pohledu může obohatit všechny, lékaře, pacienty i psychoterapeuty.

V Liberci dne 2.června 1993. Text jen graficky upravil v r. 2021 autor