V. Chvála, J. Knop, I. Štuplová, B. Tichá, R. A. Machander: RODINNÝ KONTEXT PRURITU VULVAE
Středisko komplexní terapie
OÚNZ Liberec
- Úvod:
Příznak svědění v oblasti genitálu patří ve své chronické podobě k terapeutickým oříškům našeho oboru. Kdo nezoufal nad beznadějnou léčbou vytrvalého příznaku pruritu, neví, co je gynekologická praxe. Zevní pohlavní ústrojí patří k nejcitlivějším částem našeho těla. Není proto divu, že existuje možnost stupňovat tuto senzitivitu až do nesnesitelnosti. To se může dít z různých důvodů a za rozličných okolností. Pokud najdeme vyvolávající příčinu těchto pocitů, například kvasinkovou kolpitidu, měli bychom mít šanci odstranit příznak s vyléčením příčiny. Co však v těch případech, kde příznak zůstává i po normalizaci nálezu? Chceme upozornit právě na tu skupinu pacientek, u nichž přetrvává příznak svědění dlouhou dobu a nereaguje na léčbu. Právě takovými pacientkami se na našem pracovišti m. j. zabýváme. Výhodou našeho pracoviště je to, že pracujeme s jakýmkoli chronickým příznakem. Pruritus genitalis se nám tak objevuje v kontextu ostatního stonání.
- Pohlavní orgány jsou orgány intimní interakce
Nemůžeme přehlédnout, že genitál je orgánem mimořádně exponovaným v interpersonálním dění. Jeho onemocnění vždy postihuje také druhého partnera, a to nejen v banálních případech infekční-ho onemocnění. Ale zatím co vyšetření stavu sliznic a ekologie pochvy jsou relativně snadná, o stavu rodinného systému, jehož jsou pohlavní orgány významnou součástí, se dozvídáme jen velmi nesnadno. Pokud bychom se o to vůbec v běžné ordinaci zajímali, pacientka nebude v tomto směru nijak sdílná. Z našich zkušeností vyplývá, že obvykle ani není pravý stav věcí pacientce znám natolik, aby nás mohla o něm přehledně informovat. Komplikovaná rodinná situace je zdrojem jejích obav z budoucnosti, takže se žena ani nezabývá jejím řešením. Tak se stává, že nám informace o sociálním pozadí pruritu unikají. V nejlepším případě se domníváme, že komplikace manželského soužití se pochopitelně přidávají druhotně, protože pruritus často znemožňuje sexuální aktivitu postižené.
- Způsob sběru dat
Pro nalezení souvislostí u chronických příznaků používáme standartně poměrně jednoduchou metodu sběru dat do tzv. časové osy. Nejde o nic komplikovanějšího než o záznam všech příznaků v životě pacienta a členů jeho rodiny do jednoho obrázku. Do téže časové osy zakreslíme také všechny ostatní příznaky a projevy systému, tedy svatby, rozvody, stěhování, narození dětí, odchody dětí atd. atd. Během tohoto procesu lze nalézt širší souvislosti příznaků. Onemocnění zakreslíme v podobě šipky, která se táhne životem člověka. Je pozoruhodné, jak často zjišťujeme časovou koincidenci tělesných příznaků se sociálním děním, o níž pacient neměl ani ponětí a nemohl nám proto odpovědět na položenou otázku. Kromě časové osy standartně sbíráme plán bytu se zachycením obvyklých pohybů členů domácnosti i s jejich teritorii. V případě pruritu nápadně často vidíme tzv. oltářní typ ložnice. To je sice u nás obvyklé manželské lože, tzv. letiště, v těchto případech však je nápadné, že pro některého z manželů je styk naprosto nežádoucí, proto na tomto loži „přináší oběť“ ve smyslu anglického „victim“. V každém případě je diskuse nad plánkem bytu velmi cennou informací o dění v rodině nemocné.
- Nejčastější okolnosti chronického pruritu genitalis
Každý jednotlivý případ je nezaměnitelná kasuistika. Můžeme však nalézt několik společných rysů či tendencí. Ženy s diagnosou chronický pruritus jsou nápadně nahromaděny v několika věkových kategoriích.
a) pruritus u dospívajících dívek
b) pruritus u mladých vdaných žen
c) pruritus u žen v přechodu
d) pruritus u žen v seniu
V jednotlivých skupinách se pochopitelně vyskytují jiné dominující okolnosti, proto nemůžeme uvažovat o nějaké jediné jednoznačné etiologii.
ad a): U řady našich pacientek z věkové skupiny dospívajících dívek s pruritem jsme nalezli okolnosti, které svědčí o zvýšené pozornosti k dospívajícímu genitálu dívky v rodině. Nezřídka je nositelkou problému hlavně matka. Některé okolnosti nasvědčují tomu, že dospívání dívky může být považováno v těchto rodinách za nebezpečné. V některých případech jsme viděli, že fysiologické zvýšení sekrece u dospívající dívky matku značně zneklidnilo a bylo důvodem k velmi časné gynekologické intervenci. Tím spíš, že problematické dospívání u těchto dvojic matka-dcera bývá provázeno častými angínami s následující léčbou penicilinem a s pochopitelnou kvasinkovou komplikací. V této době se však pravděpodobně zakládá kariera chronických gynekologických pacientek, které se vyznačují nedostatečně přijatými ženskými rolemi, obtížným přijetím plnohodnotného sexu, a tedy i sklonem k problémům v manželství.
ad b): Další významné období, v němž se vyskytuje chronický pruritus u žen je období raného mateřství, kdy žena má zpravidla 1-2 předškolní děti. V této době stoupá napětí v rodině a začíná se rozvíjet námi popsaný tzv. cyklus likvidace rodiny sexem. Manželský pár je mladý, mužova sexuální schopnost plně zachována. Postavení ženy ve společnosti je komplikované, hroutí se klasické role žen, ale i mužů. V této situaci je oblast sexu velmi složitě zatížená a bývá spíše zdrojem neklidu než potěšení. Rozvíjí se něco, čemu říkáme „boj o postel“. V rámci tohoto boje se pruritus nejčastěji vyskytuje jako alibi k odmítnutí sexu, byť nevědomému. Kvasinková kolpitida během předešlých těhotenství dává k tomuto chování výborný precedens. Podobně může fungovat samozřejmě jakýkoli gynekologický příznak, zdá se nám však, že pruritus vzniká tam, kde se dostane žena do ambivalence: potřeba sexu je sice dost značná, okolnosti však ji nutí k odmítnutí. V takové situaci stoupá napětí v rodině, nahromaděná agrese se ventiluje náhradními způsoby a situace se v začarovaném kruhu stále zhoršuje.
ad c): Klimakterium se vyznačuje velkým množstvím somatických stesků. Podle naší hypotézy se v neklidném sociálním okolí zvyšuje nabídka somatických příznaků, které jsou pak systémem akceptovány k regulaci chování celého systému. To bude pravděpodobnější vysvětlení nahromadění příznaků v tomto kritickém období v životě ženy, než jen předpoklad, že se zvyšuje opotřebení organismu. Víme totiž, že po tomto období často následuje řada let, ve kterých není organismus méně opotřebován, přesto však může mít mnohem méně příznaků než v klimakteriu.
Rodina prodělává zpravidla krizi po odchodu dětí, nebo krizi z jejich prolongovaného setrvávání doma. Ženy, které se bojí opuštění, brání nevědomě jakékoli změně. Mnoho příznaků může také změnám skutečně bránit. Zatímco v předchozím období byl větší zájem o sex na straně muže, může tomu nyní být naopak. Žena, jejíž přijetí ženské role bylo po celý dosavadní život problematické, se dostává do dalšího tlaku: po odchodu dětí by mohlo dojít i k rozpadu problematického manželství. Napětí v rodině opět značně stoupá a pruritus ukazuje, která z komunikačních oblastí je nejvíce zatížená. Na rozdíl od předchozích období zde již pozorujeme těžkou hostilitu manželů, kteří navzdory nenávisti nejsou schopni se rozejít, protože vazby, které je pojí jsou příliš pevné a oni příliš slabí.
Jedna z naších pacientek ukázala, jak křehká může být v tomto období rovnováha páru. Když jsme pozvali k léčbě také manžela, její psychický stav se natolik zhoršil, že raději přijala hospitalizaci na psychiatrii. Nikdy nedovolila společnou konzultaci.
ad d): V seniu bývá pruritus velmi úporný, často směřuje jeho vývoj ke kraurose, konečnému zdevastování problematického zevního pohlaví. Pár je již nerozpojitelný, manželé často komunikují příznakem, který má symbolickou sdělovací hodnotu. Kolem pruritu mají vytvořenu řadu rituálů, které obsahují jistě i sexuálně laděné fantazie. Pruritus umožnuje věnovat spoustu času oblasti sexuálně významné. Koupele, výplachy a mazaní jsou samozřejmou součástí rodinného života, jakkoli sužovaného nepříjemností příznaku, který často brání i ve spánku. Několikrát jsme zaznamenali souvislost s nástupem partnera do důchodu, tedy s výraznou změnou v životě stárnoucího páru. Náhlá přílišná blízkost, nedostatek témat ke komunikaci, celková prázdnota neumožňují mnoho rozptýlení. Návštěva gynekologa může být ritualizovanou nevěrou, odplatou manželovi za jeho dřívější prohřešky. V jiném případě naopak mohl být pruritus trestem za pokus o únik z tohoto manželství. (Vznikl po lázeňském flirtu, a vytvořila se venerofobie, jež vedla až k mutilaci genitálu silným desinfekčním prostředkem).
- Poznámky k terapii chronického pruritu
Je možné položit si otázku, co bylo dříve, zda slepička nebo vajíčko čili zda pruritus nebo partnerský konflikt, odpověď však, jak víme, není k nalezení. Ve většině našich případů jsme se mohli díky způsobu vyšetřování pacientů ve Středisku komplexní terapie dovědět, že pruritus vznikal až druhotně v situaci chronického interpersonálního napětí v rodině. Pruritus pochopitelně situaci ještě zhoršil. Ať tomu je na počátku onemocnění jakkoli, v situaci dlouhodobého onemocnění již s napětím v rodině musíme počítat. Je namístě intervenovat do rodinného systému. V tomto směru je jistě nejlepší rozhodnout se k rodinné terapii. Takových pracovišť, kde je to možné, je však u nás málo. Minimálně je třeba během terapie zajistit alespoň snížení sexuální interpersonální tenze, je-li to vůbec možné. Vždy se snažíme konzultovat partnera, kterého se příznak dotýká. Velmi vhodné je oddělení společného lože, tam kde jsou manželé dosud spolu. Někdy je nezbytný zákaz styku po celou dobu dlouhodobé terapie, ale nelze to zevšeobecňovat. Jak víme, pruritus se zvlášť vyskytuje tam, kde je k sexualitě ambivalentní vztah. Je výhodné, pokud může být lokální ošetřování vědomě převedeno do autostimulačních praktik, aniž by byly vybavovány negativní emoce. K tomu musí mít pacientka čas i prostor. To nebývá problémem u l. věkové skupiny pacientek. U dalších skupin je však dostatek soukromí problémem, zvláště tam, kde žena cítí potřebu všechny členy domácnosti kontrolovat.
Vedle zásahů do celého systému je velmi dobré komplexní terapii chronického pruritu doplnit úpravou životosprávy. To nebývá v praxi problémem, většina kolegů ví, že s tímto příznakem se sdružuje často chronická zácpa. Obohacení stravy o celozrnné produkty, event. naprostá změna klasického jídelníčku není však jen pouhým dietním zásahem. Obyčejně se tímto způsobem nevědomě oddělí konečně nukleární rodina od rodiny širší. Matky a tchýně si velmi často ponechávají kontrolu nad novou nukleární rodinou prostřednictvím jídelníčku. Naprostá změna jídelních zvyklostí vede k nečekané ztrátě jejich kontroly.
Mezi nejúčinnější terapeutické zásahy na našem pracovišti u chronických onemocnění v oblasti pánve patří dharmická terapie. Jde o soubor cvičení připomínajících jogu, se zvláštním zaměřením na vnímání a dech. Cvičení vychází z budhistické khagi tradice a vyžaduje speciálně vycvičeného terapeuta. Je-li schopna pacientka spolupracovat a dodržet podmínky léčby, je efekt i u nejsvízelnějších pacientek dobrý. V počátcích léčby se pokusíme samozřejmě ovlivnit příznak také akupunkturou, ale všechny ostatní jmenované metody považujeme za nezbytné kombinovat.
- Závěrem.
Závěrem našeho krátkého sdělení je třeba shrnout. Ať už si myslíme o primárnosti partnerského konfliktu v případech chronického pruritu vulvy cokoli, vždy s konfliktem musíme počítat. Komplexnost terapie se nepozná na množství intervencí, ale na jejich soustředěném a smysluplném zaměření na jádro problému. V případě pruritu u mladých dívek si musíme být vědomi toho, že nezřídka svými zásahy ovlivňujeme směr jejího dalšího vývoje. Deset minut pohovoru navíc na počátku takového onemocnění může přinést velké úspory času v pozdějším vývoji onemocnění. Ale téma hovoru se nemůže samozřejmě týkat jen moralizujících řečí o hygieně konečníku a promiskuity. Doporučuji všimnout si spíše problémů matky takové dívky. Uložením přísného dohledu nad hygienou dcery a nad jejími vztahy se dopouštíme obvykle nevědomě dalšího zhoršení situace: matka dostává do rukou další zbraň k prohloubení kontroly nad dcerou. Ve skutečnosti však jde více o to, jak dceru od matky osamostatnit.
Je nám jasné, že se zatím málokdo zabývá širšími souvislostmi chronického pruritu, protože většinou považujeme intervence do složitého sociálního systému za nemožné. Rozvoj systemické terapie však umožňuje nahlédnout do okolností takových onemocnění a nabízí možnosti účinnější léčby.
V Liberci 8.4.2001