Trapková L., Chvála V.: Setkání tradičního a netradičního pohledu na psychiatrický případ

1. Soužití tradičního a netradičního myšlení v medicíně

V posledních letech se ve zdravotnictví v péči o pacienty začaly tak jako v celé společnosti rozvolňovat hranice mezi jednotlivými obory. Vznikají pracoviště, kde jsou společně zaměstnáni odborníci více specializací a sdílejí odpovědnost bez tradičního hierarchického uspořádání vztahů. Kontrola se uskutečňuje jako vzájemná supervize, v níž si kolegové různého zaměření odborného i lidského vykrývají slepá místa. Průběžně probíhá rozprava o tom, čím který z nich může přispět k léčbě konkrétního pacienta v tradiční struktuře zdravotnictví často považovaného za obtížného, nebo dokonce nevyléčitelného. Odpadá zdlouhavé předávání z místa na místo, z oddělení na oddělení, opakovaná nadbytečná vyšetření a možnost vzájemné informovanosti je nesrovnatelně pružnější. Vztahy v týmu jsou uspořádány formálně symetricky a odpovědnost se přelévá z pracovníka na pracovníka ne podle pevného místa na žebříčku od služebně mladších po nejstarší, ale spíše podle momentální angažovanosti v tom kterém případu pod průběžnou kontrolou celého týmu. Ti, kteří získávají zkušenosti v takto netradičně konstituovaných pracovních podmínkách, řeší dva typy problémů: Jednak hledají v léčbě nové efektivní postupy, které v tradičních poměrech monolitního státního zdravotnictví nebyly možné (zpravidla mnohem individualizovanější,“šité na míru“ konkrétnímu pacientovi), a jednak musí usilovat o nekonfliktní překračování hranic takto nově definovaných pracovišť k těm tradičním, jejichž význam a užitečnost se existencí nových neruší. Vytváření příležitostí k pracovním setkáním a vysvětlování postojů pokládáme za životně nezbytné pro zástupce obou typů zkušeností, konzervativních i nově vznikajících. Je třeba podporovat konkurenční prostředí, v němž se staré osvědčené přístupy mohou očistit od zkostnatělých nefunkčních nánosů a nové jsou zase vystavovány kritice, která zvyšuje bezpečnost originálních postupů. Na případě rodiny, která vyhledala naši péči, když předtím prošla zkušeností tradiční léčby dětské psychiatrie, chceme ukázat, jak je komunikace obtížná ale nezbytná. Způsob vzájemných kontaktů totiž významně ovlivňuje průběh a úspěšnost léčby, a to i v případě, že jsou všichni účastnící plni dobré vůle.

2. Zauzlení

Středisko komplexní terapie v Liberci získalo za pět let svého trvání pověst pracoviště, kde jsou přijímáni a léčeni pacienti s nejrůznějšími obtížemi, u nichž selhala léčba zaměřená pouze na nemocný orgán. Pacient je zde povzbuzován k tomu, aby se podílel na svém vyléčení a pohlédl na nemoc v širším zorném poli. Společně hledáme kromě biologického také sociálně psychologický kontext nemoci a usilujeme o ozdravující proměnu. Rodinná terapie bývá pak jedním z nejúčinnějších přístupů. Rodinu se dvěma dcerami k nám v listopadu 1993 doporučil pediatr, který naše pracoviště dobře zná. Starší ze dvou dcer, čtrnáctiletá Petra, je od léta nemocná. Léčí se na psychiatrii pro extrémní úzkostné stavy a její stav se nelepší. Skončila v tomto roce základní školu s výborným prospěchem a dostala se na obchodní akademii. Asi 14 dní před nástupem na internát se chovala divně, svěřila se matce, že si nic nepamatuje, že má strach z lidí. Začala kontrolovat svoje chování, přemýšlet, jak komu odpovědět, tak raději neodpovídala vůbec. Vyhýbala se kamarádkám, nedokázala se rozhodovat. Matka zůstala s dcerou „než se uzdraví“ doma. Dcera referuje o ztrátě citů a o pocitech derealizace. Ve stejné době začala Petra poprvé menstruovat. Pokusy začít chodit do nové školy ztroskotaly. Pláče, obviňuje se, že je rodičům na obtíž a chce si všechno vyřešit sama. Jakékoliv úvahy o budoucnosti ji zneklidňují. Psychiatr nasadil Grandaxin, ale Petra byla po něm ochromená dokonce i motoricky, proto změna medikace na Plegomasin. Po mírném zlepšení stav kolísá a proto postupně vyzkoušeny léky Prothiaden, Thioridasin a znovu Plegomasin. Otec nechce, aby si Petra zvykala na léky, rodina je k lékům ambivalentní, nejistá zda je to to pravé. Petra bere méně tablet, než má předepsáno. Navrhovanou hospitalizaci odmítají. Hledají jiný způsob léčby.

3. První kontakt

 V prvním kontaktu s rodinou se nám zdá, že příznaky souvisí s odchodem dcery z domova a rodinná terapie se jeví jako vhodná. Klademe si však podmínku, že s léčbou u nás bude souhlasit ošetřující psychiatr, nabízíme, jako v podobných případech vždy, spolupráci. V telefonickém rozhovoru nás psychiatr neodmítne, ale také není nijak nadšený. Rodina je podle něho v pořádku, léčit je třeba Petru, obává se, že nelze vyloučit počínající psychotický proces. Rozhodujeme se vyhovět rodině i pediatrovi a s psychiatrem spolupracovat. Od prosince 93 do května 94 jsme uskutečnili s rodinou 7 sezení. Pracujeme ve dvojici terapeutů, lékař a psycholožka. V rodině dochází k významným změnám, Petra ukončila 1.dubna dlouhou neschopnost a vrátila se do školy. Školní rok dokončí v deváté třídě a v září se pokusí přechod na SŠ zopakovat. Je spokojená, veselá, aktivní, symptomy odezněly. Jak jsme se dostali až sem? První setkání s celou rodinou, s rodiči a oběma dcerami, pokládáme spolu s následným psychologickým vyšetřením za určující pro naše rozhodnutí vstoupit do rodiny. Nabyli jsme při něm relativní jistotu, že nejde o počínající psychotický proces, jak se obával psychiatr. Předkládáme náš zápis pořízený bezprostředně po prvním sezení s rodinou 17.12.93, protože je ilustrativní:

„RT s celou rodinou. Otec, matka, Petra a nejmladší třináctiletá Milena sedí v tomto pořadí u kulatého stolu, pak Lída a Vláďa (terapeuti). Po úvodním shrnutí důvodů k vyhledání SKT a novinkách (jednali jsme s psychiatrem), se ptáme, co nového. Matka byla s dcerou v J. týden u sestry. Referuje o tom otec, což je příznačné. Po celé sezení jakoby on zabíral největší verbální prostor na úkor ostatních, zvláště pak Petry. Je v mluvení jako ryba ve vodě, cítíme v tom však neklid, nejistotu. Těžko snáší mlčení. Dovedeme si představit, že je v dialogu s otcem pro Petru zcela nemožné vyslovovat vlastní myšlenky. Tím spíš, že patří Petra zřejmě k poslušnému typu dětí. Matka to potvrdí, když referuje o návštěvách u psychiatra. Pavla se snaží odečíst, co chce pan doktor slyšet a když se to nedoví, zúzkostňuje, dokonce tam odmítá chodit, vzpouru si však nedovolí. Matka cituje Petru, když říká: „Pan doktor nařídil a tak léky musím brát.“ Rodiče prožívají konflikt. Léky se jim nelíbí, dcera je unavená, spí celé dopoledne, týden s matkou si proto ani neužily. Dívají se na ni jako na nemocnou, zároveň však viní léky. Otec vyslovuje perly. Např. řekne Petře doma: „Už s tebou všechno šije, co takhle jít do školy?“ A v tu ránu Petra skape. Je nápadné, že nejožehavějším tématem je budoucnost Petry, a tedy vlastně škola či odchod z domova, ale současně oba rodiče tvrdí, že to tím není. Kdybychom chtěli v rozhovoru pokračovat (atmosféra se stává statickou), mluvil by nutkavě jen otec a ostatní by mlčeli. Sáhneme tedy po plastelíně, tím umlčíme i otce. Jsou zaskočeni, poměrně dlouho váhají, rozpačité poznámky, rodiče vyzývají děti, sami mají tendenci úkol odmítnout, otec to několikrát zkusí, děti se dívají po rodičích, Petra jako při jiných nějak obtížných otázkách znehybňuje. Vyhne se jakémukoliv očnímu kontaktu, když však její stav pojmenujeme, mrtvý brouk obživne. Stačí říct: „To je obtížná otázka, ptáme se na to, o čem se těžko mluví.“ Kde ví, nebo při dopomoci, má trefné postřehy. Lída prohněte plastelínu a kousek podá Petře. Ta ji začne koulet v rukách a kouli položí na podložku. Lída se zeptá: „To je vaše rodina?“ Pavla má možnost přisvědčit. Pak nevydrží matka. Vytvoří rázně velký kruh jako val. Po té se osmělí Milada, 4 kuličky se vzájemně dotýkají, co do velikosti nerozlišené. Jako poslední, co mu také zbývá, otec, impulsivně, rychle utvoří misku a podobně jako Petra ji položí doprostřed podložky. Vyjadřujeme se společně s rodinou k výtvorům v pořadí: Petra, matka, Milena, otec.

Koule Petry: Koule je uzavřený tvar, labilní a neprodyšný, těžko se dostat dovnitř. Jednotliví členové, jako i u rodičů, nerozlišeni. Rodina je jednotka, kde když se jednomu něco stane, všem se stane (matka). Vyzveme matku, zda chce u P. něco změnit. Oddělí od koule dvě malé, ránu zacelí a dá koule dosti daleko od sebe. Otec je spokojený, že zůstali s matkou v jedné kouli.

Kruh matky: Nejzajímavější je mínění Petry. Srovnává jej se svou koulí. Kruh je méně chráněný před vetřelci. Milenin výtvor je pro ostatní nejsrozumitelnější, jediný diferencovaný na jednotlivé členy. Nejzdravější.

Otcova miska: Matka ji interpretuje jako hnízdo, rázně do ní položila 3 kuličky, vajíčka. Tvrdí, že to otec takto myslel. Petra cítí tvar jako velmi bezpečný, rodina prý „vstřícně očekává návštěvy“, kupodivu, tady se neobává vetřelců. Mohl se na tom však podílet vliv práce s uzavřeností systému na předchozích modelech rodiny. Otec vyvede všechny z omylu, on si představoval něco jiného. Kdo by to mohl nejlépe vědět? Milena! A ta se opravdu strefí po lehké nápovědě otce. Je to jídlo. Smích všech. A na to po mírné dopomoci Lídy: ”To ale přeci není to nejdůležitější.” Má-li říci, co je nejdůležitější, dívá se na otce a neřekne nic. Na závěr se otec a matka rozdělí, otec nezastavitelně líčí Vláďovi, jak je nyní zaneprázdněn, není skoro vůbec doma, musí vydělávat za dva. Paralelně běží rozhovor matky s Lídou s podobnou intonací. Domluva o tom, co dál. Znovu pochybnosti rodičů o nutnosti medikace. Dáváme na výběr a odpovědnost za rozhodnutí v rodině, zda vyzkoušet jinou cestu. Tu popisujeme jako především práci jich samých, sebe stavíme do pozadí.“4. Komplikace Protože se Petra z hlediska psychiatra symptomaticky příliš dlouho nelepší, trvá psychiatr v lednu na hospitalizaci a upřesnění diagnosy. My jsme navázali s rodinou během prvních tří sezení dobrý vztah, teď už nejen my, ale i rodina začíná rozumět dynamice obtíží Petry. Už vědí, že na ně mohou mít vliv. Rodiče o smyslu hospitalizace pochybují, obávají se psychiatrizace problému, otec říká, „aby neudělali z komára velblouda“. Ale Petra se nebojí, mohla by začít v chráněném prostředí nemocnice se školou, proč to nezkusit, cítí se lépe, očekává další zlepšování a léčbu. Nám se nezdá být hospitalizace nutná, ale respektujeme mínění psychiatra. Proč také zatěžovat rodinu rozhodováním, které se nám jeví jako nadbytečné. Petra byla přijatá na oddělení dětské psychiatrie a rodina se měla ozvat po skončení hospitalizace, pokud to bude ještě potřeba.

5. Nejistota

Rodiče se ozvali za 14 dní k smrti vyděšení. Petra píše zoufalé dopisy. Nejen že křehké zlepšení nevydrželo, ale její stav je horší, než když jsme se začali scházet. K pochybnostem o sobě a o své normalitě se přidaly silné pocity nedůvěry k rodičům, že ji opustili, a že v tom musí být nějaký nepochopitelný důvod, když ji nechtějí vzít domů. Cítí se uvězněná, zrazená, bezmocnost a nejistota zachvátily celý systém. A to nejen systém rodinný, ale i nás ostatní, od kterých rodina očekávala pomoc a vyléčení. Z hlediska psychiatra, který nebyl zasvěcený do jemného přediva vztahů v rodině, se symptomy vytržené z širšího kontextu mohly pochopitelně jevit jako znepokojivé známky počínajícího psychotického onemocnění a cítil odpovědnost ze svého hlediska. Zaujal stanovisko pro nás těžko přijatelné, že je třeba „nejdříve vyléčit Petru a teprve pak je možné pokračovat v rodinné terapii“. Náš přístup ho znejišťoval, měl pocit, že jsme se aktivně podíleli na vzniku ambivalence rodiny k jeho léčbě a tak ji maříme. Ani my jsme před rodinou nedrželi pevná stanoviska znejišťovaní hrozbou konfliktu s kolegou, se kterým bude nutné i v budoucnosti spolupracovat. Usilovali jsme o setkání, ke kterému přes vstřícnost z obou stran nedošlo.

6. Změna

Nebyli jsme to my, odborníci, kdo učinil první ozdravný krok. Rodiče se rozhodli vzít dceru na reverz domů a přišli k nám i s ní. Na tomhle sezení jsme téma spolupráce a nejistoty otevřeli. Náhle jsme pochopili, že jsme se ocitli na lodi, kde když jeden znejistí, zpanikaří také ostatní, místo aby se o to víc zpevnili, a loď se pak nebezpečně rozkolísá. Příměr byl trefný hned v několika subsystémech. Platil pro rodinu v situaci, kdy starší dítě odchází poprvé z rodiny, pro nás dva ve vztahu k psychiatrii, pro psychiatrii ve vztahu k nám i pro rodinu ve vztahu ke zdravotnictví. Nahlédli jsme naši situaci, a od té chvíle se obrátily události dobrým směrem. Psychiatr nabídl, že se případu vzdá a předá pacientku našemu psychiatrovi, který působí v týmu Střediska komplexní terapie. Tak bude zajištěna bezpečnost rodinné terapie i z pohledu psychiatra. My jsme se znovu zpevnili a rodiče za naší dopomoci také. Posílila se generační hranice, a ukázalo se, že obtíže Petry souvisí mnohem více s děním v rodině než se zpočátku zdálo. Petra prožívala skrytě a částečně nevědomě problémy matky, které byly nápadně podobné jejím.

7. Rozuzlení

Před časem totiž matka ztratila zaměstnání, ve kterém byla spokojená (podobně jako Petra na ZŠ). Nedokázala najít jiné a adaptovat se na radikální změnu. Úzkost zaplavila celý rodinný systém už tehdy, zřetelně se však manifestovala především u starší dcery v momentě, kdy ona sama byla nucena ke změně. Označení obtíží za nemoc usnadnilo přechodnou adaptaci celého systému. Matka zůstávala s dcerou „obětavě“ doma, „dokud se nevyléčí“. Současně to však bylo řešení, které jí dcera poskytla. Bizardnost příznaků zúzkostňovala však také odborníky. Ti pak neúmyslně zvyšovali úzkost v rodinném systému svou nerozhodností. To byla zřejmě jedna z příčin netypického průběhu stonání Petry. Interakce mezi odborníky konzervativní na jedné a netradiční koncepce na druhé straně komplikovala situaci. K překonání této krize bylo třeba vyjasnění pozic a zodpovědností, s následným zvýšením jistoty v terapeutickém systému. Otevřenost a vzájemný respekt obou zúčastněných stran odborníků byly zásadním předpokladem této změny.

V Liberci 26.6.1994